Какие журналы должны быть в стоматологии: перечень и требования к ведению
Правильное ведение документации играет первостепенную роль в функционировании любого медучреждения. Оформление документов — не просто формальность, а ключевой элемент, позволяющий контролировать как качество медицинской помощи, так и эффективность работы персонала. Разбираем основные аспекты ведения медицинской документации в стоматологической клинике.
Список основной документации
Всю документацию стоматологии можно разделить несколько категорий:
Журналы для сбора данных о лечении пациентов
Журнал первичного осмотра. Предназначен для пациентов, которые впервые обратились к стоматологу. В этот журнал записывается контактная информация, включая ФИО и номер телефона посетителя, а также его жалобы и предварительный диагноз.
Журнал учета стоматологических карт. Используется для регистрации амбулаторных карт пациентов. Данный журнал позволяет отслеживать перемещения карт между кабинетами и обеспечивает своевременный доступ к необходимой документации.
Журнал регистрации согласий на медицинское вмешательство. В этом журнале регистрируются подписанные пациентами информированные добровольные согласия (ИДС) на врачебный осмотр и стоматологические манипуляции.
Журнал выдачи медицинских документов. Предназначен для регистрации запросов от пациентов или их законных представителей. В данный журнал записываются дата запроса, сведения о пациенте, перечень запрашиваемых документов, а также дата их выдачи и подпись получателя.
Журнал регистрации письменных обращений граждан. В данном журнале регистрируются все письменные обращения от пациентов, включая жалобы на качество медпомощи, предложения по улучшению сервиса и благодарности за проведенное лечение.
Журнал предварительной записи посещений помещения для ознакомления с медицинской документацией. Используется для записи пациентов, желающих ознакомиться с медицинской документацией непосредственно в помещении клиники.
Журнал учета работы помещения для ознакомления с медицинской документацией. В этот журнал записываются фактическое время и факт ознакомления пациентов с документами, что подтверждает соблюдение их прав на доступ к сведениям о своем здоровье.
Журнал учета приема пациентов. Используется для регистрации информации о пациентах, включая дату и время приема, фамилию врача и оказанные услуги. Данный журнал ведется по форме N 037/у88 и является основным документом для учета врачебной деятельности.
Журнал учета медицинских манипуляций. Данный журнал используется для подробной фиксации всех проведенных процедур, которые могут не быть детально отражены в журнале приема пациентов, обеспечивая более полный учет лечебного процесса и использованных материалов.
Журнал учета использования анестетиков. Предназначен для учета всех использованных анестезирующих препаратов, включая их наименование, дозировку, время введения и фамилию медицинского работника, который выполнял анестезию.
Журнал учета инфекционных заболеваний. Данный журнал ведется по форме N 060у и используется для регистрации всех случаев, когда у пациента было выявлено инфекционное заболевание, и общего контроля эпидемиологической ситуации в клинике.
Журнал учета клинико-экспертной работы. В этот журнал записываются даты созыва клинико-экспертных комиссий, а также их состав, вопросы, вынесенные на повестку дня и список рекомендаций, призванных обеспечить качественное оказание медпомощи.
Журнал учета решений врачебной комиссии. Предназначен для регистрации решений, принятых врачебной комиссией по вопросам, касающимся лечения пациентов, назначения лекарственных препаратов, проведения сложных диагностических процедур и т. д.
Журналы контроля инфекционной безопасности
Журнал учета стерилизации инструментов. В этом журнале фиксируются все циклы стерилизации медицинских инструментов, включая дату, время, метод стерилизации, тип стерилизатора, номер цикла и фамилию ответственного сотрудника.
Журнал мониторинга работы стерилизаторов воздушного, парового (автоклава). Данный журнал ведется по форме N 257у и используется для отслеживания параметров работы стерилизационного оборудования, таких как температура, давление и время стерилизации.
Журнал контроля качества предстерилизационной обработки. Данный журнал ведется по форме 366/у и предназначен, чтобы фиксировать даты очистки инструментов и результаты проверок на наличие остатков крови или других загрязнений.
Журнал учета генеральных уборок. В данном журнале регистрируются даты и результаты проведения уборочных мероприятий во всех помещениях клиники с указанием примененных химических средств и фамилии ответственного сотрудника.
Журнал контроля работ по очистке вентиляционных систем. В этот журнал записываются даты проведения работ по очистке вентиляционного и кондиционерного оборудования с указанием компании, проводившей работы, и номера договора.
Журнал учета расхода средств для дезинфекции. В данном журнале фиксируются даты прихода и расхода средств для дезинфекции с указанием их количества (объема), а также фамилии сотрудника, ответственного за процесс.
Журнал контроля концентраций растворов дезинфицирующих средств. В этот журнал записываются итоги проверок концентрации растворов для дезинфекции с указанием наименования средства и его концентрации, а также фамилии ответственного сотрудника.
Журнал мониторинга работы УФ бактерицидных установок. В этом журнале фиксируется время работы подобных установок, а также результаты контроля их эффективности с указанием фамилии ответственного сотрудника.
Журналы учета лекарств и других расходников
Журнал прихода и расхода лекарственных препаратов. В этот журнал записываются даты прихода и расхода всех лекарственных препаратов с указанием их названий, формы выпуска, дозировки, количества (объема), а также срока годности.
Журнал учета сильнодействующих и наркотических веществ. Предназначен для контроля движения подобных средств или их прекурсоров с указанием даты, времени и цели использования, а также фамилии пациента и медработника, применившего препарат.
Журнал мониторинга использования медицинских изделий и лекарств в укладках. В данном журнале фиксируется расход принадлежностей, входящих в состав медицинских наборов с указанием даты, времени и состава использованной укладки.
Журнал инструктажей, посвященных хранению и движению лекарств, содержащих ботулотоксины. Предназначен для отметок о датах проведения подобных мероприятий с указанием списка участников и темы инструктажей.
Журнал учета поступления ботулотоксинов. В данный журнал записываются даты поступления иммунобиологических лекарственных препаратов с указанием названия препарата, его количества (объема), серии и номера партии.
Журнал расхода ботулотоксинов. В этом журнале фиксируются даты использования каждой ампулы или флакона лекарственных препаратов с указанием фамилии пациента и наименования препарата, а также серии, номера партии и дозировки.
Журналы контроля работы оборудования
Журнал техобслуживания стоматологического оборудования. Используется для контроля работ по техническому обслуживанию с указанием даты, наименования оборудования и фамилии ответственного специалиста.
Журнал учета температур холодильного оборудования. В данный журнал записываются показания температуры в холодильниках, используемых для хранения лекарств и других расходных материалов, с указанием даты и времени осмотра.
Журнал контроля работы приборов. Предназначен для отслеживания работоспособности всех медицинских устройств с указанием даты использования, показаний счетчиков (если есть), а также дат предыдущих и последующих поверок.
Журнал учета температур и влажности воздуха в помещениях. Данный журнал используется, чтобы фиксировать показатели температуры и влажности воздуха в помещения для хранения лекарств и других расходных материалов.
Журналы учета персонала и охраны труда
Журнал учета медосмотров. В этот журнал записывается информация о прохождении сотрудниками клиники обязательных медицинских осмотров с указанием фамилии работника, даты визита к доктору и заключения медицинской комиссии.
Журнал учета инструктажей по технике безопасности. В данном журнале фиксируются даты проведения вводных и периодических инструктажей по охране труда и технике безопасности для персонала клиники с указанием списка сотрудников и пройденных тем.
Журнал инструктажей по правилам безопасного обращения с отходами. Используется для отметок о проведении инструктажей, посвященных правилам обращения с медицинскими отходами, с указанием даты мероприятия, списка сотрудников и и пройденных тем.
Журнал учета стажировок и аттестаций медицинского персонала. В данный журнал записываются данные о прохождении медработниками стажировок и аккредитаций, а также информация о выданных сертификатах повышения квалификации.
Журнал учета выданных направлений на предварительные и периодические медицинские осмотры. В этом журнале регистрируются выданные сотрудникам направления на предварительные и периодические медицинские осмотры.
Журналы учета медицинских отходов
Технологический журнал учета медицинских отходов. В этом журнале ведется подробный учет сбора и утилизации медотходов различных классов опасности с указанием их типа и количества, даты образования, способа обеззараживания и данных о передаче на утилизацию.
Правила заполнения журналов
Внесение записей
Записи в медицинских журналах должны быть четкими, разборчивыми и производиться своевременно, непосредственно после произошедшего события или выполнения действия. Рекомендуется использовать черные или синие чернила, а также избегать пустых граф. Если какое-либо из полей не используется, следует сделать соответствующую отметку или поставить прочерк.
Внесение изменений
В медицинских журналах не допускаются исправления путем зачеркивания, замазывания или стирания. В случае обнаружения ошибки необходимо аккуратно зачеркнуть неправильную запись одной тонкой линией, написав рядом правильную информацию, и заверить исправление подписью ответственного лица с указанием даты внесения исправления.
Порядок нумерации, прошивки и опечатывания
Каждая страница медицинского журнала должна быть пронумерована арабскими цифрами по порядку. После заполнения журнал необходимо прошить прочной нитью, выведя концы на последнюю страницу и закрепив их бумажной наклейкой с подписью руководителя и печатью организации, а также указав общее количество пронумерованных страниц.
Электронные медицинские журналы
Ведение электронных журналов обладает рядом преимуществ, включая возможность автоматической обработки сведений. Однако хранение данных в цифровом формате связано с определенными рисками, такими как взломы или утечки. Поэтому в клинике должны иметься внутренние нормативные акты, регламентирующие порядок ведения электронной документации.
Проверки со стороны надзорных органов
Журналы, подлежащие проверке
Чаще всего сотрудники надзорных органов проверяют журналы регистрации пациентов, учета медицинских процедур, контроля инфекционной безопасности, учета лекарственных средств и медицинских отходов. Кроме того, инспекторы могут запросить учредительные документы (лицензии, санитарно-эпидемиологические заключения, договоры на обслуживание оборудования и утилизацию отходов), а также произвести выборочный контроль медицинских товаров и условий их хранения.
Ответственность за нарушения
Отсутствие необходимой документации или ее неправильное ведение может повлечь за собой административную ответственность в виде штрафов для медицинских работников и юридического лица. Размеры взысканий определяются в соответствии с Кодексом РФ об административных правонарушениях (КоАП РФ). Так, отсутствие информированного добровольного согласия на проведение медицинского вмешательства карается штрафом до 250 000 рублей.
За грубые нарушения в ведении медицинской документации, такие как фальсификация медицинских документов (ст. 303 УК РФ), служебный подлог (ст. 292 УК РФ) или похищение или повреждение медицинских документов (ст. 325 УК РФ), предусмотрена уголовная ответственность. Наказания могут включать штрафы в значительном размере (до нескольких сотен тысяч рублей), обязательные работы, исправительные работы, принудительные работы и даже лишение свободы на определенный срок.
Правильное и своевременное ведение медицинской документации является неотъемлемой частью работы любой стоматологической клиники. Внедрение современных систем автоматизации документооборота, таких как 1С:Медицина. Стоматологическая клиника, помогает облегчить этот процесс и минимизировать количество ошибок, чтобы избежать проблем с надзорными органами и предоставить пациентам максимально качественное лечение.
