Стерилизация и дезинфекция инструментов в стоматологии: как избежать распространенных ошибок

1. Нормативная база
2. Классификация инструментов
3. Полный цикл обработки
4. Обработка сложных инструментов
5. Документация
6. Безопасность персонала
7. Распространенные ошибки
8. Экономические аспекты
9. Часто задаваемые вопросы

В современной стоматологии понятие «стерилизации» выходит далеко за рамки простой гигиены. Любая ошибка в ходе обработки инструментов может привести к инфицированию пациентов, что, в свою очередь, повлечет за собой жалобы, судебные иски, а также штрафы или даже уголовную ответственность, если будет доказан факт причинения вреда здоровью. Рассказываем, как правильно выстраивать и контролировать процесс стерилизации в стоматологической клинике. 

Нормативная база

Разница между дезинфекцией, стерилизацией и предстерилизационной обработкой 

Дезинфекция — первый шаг после использования инструмента. Ее цель — уничтожить большинство патогенных микроорганизмов и обезопасить персонал, который будет проводить последующую очистку. Дезинфекция сокращает риск переноса различных инфекции, но убивает далеко не все споры опасных бактерий.

Предстерилизационная очистка (ПСО) — механическое или химико-механическое удаление видимых и невидимых загрязнений: крови, слюны, тканей, остатков пломбировочных материалов. Если пропустить этот этап, оставшийся белок «запечется» во время стерилизации, и инструмент останется нестерильным.

Стерилизация — заключительная стадия обработки инструмента. Ее задача — полное уничтожение всех форм микробиологической жизни, включая самые стойкие споры. Только инструмент, прошедший каждый из 3-х упомянутых этапов, может считаться безопасным для проведения инвазивных вмешательств.

Регламентирующие документы 

Ключевой документ, который должен лежать на столе у руководителя стоматологии — это СП 2.1.3678-20. В нем прописаны основные требования ко всему циклу обработки медицинских инструментов: от зонирования стерилизационной до методов контроля. Кроме того, клинике необходимо соблюдать инструкции производителей оборудования (автоклавов, УЗ-ванн) и дезсредств. ГОСТы (например, на стерилизаторы или упаковочные материалы) и стандарты ISO носят рекомендательный характер; при любой проверке Роспотребнадзор будет прежде всего сверяться с СанПиН.

Юридическая ответственность

На каждом этапе стерилизации ответственность за корректное выполнение той или иной задачи несет непосредственный исполнитель. Так, ассистент или медсестра ЦСО должны проверить концентрацию раствора и выставить нужный режим в автоклаве, а врач — убедиться в целостности упаковки перед вскрытием. Однако основная ответственность (включая юридическую и административную) ложится на плечи руководителя. Именно он обязан обеспечить персонал исправным оборудованием, расходными материалами и СИЗами (средствами индивидуальной защиты), а также организовать обучение и контроль всего процесса.

Классификация инструментов 

Критические, полукритические и некритические инструменты 

Согласно так называемой классификации Сполдинга, все инструменты делятся на 3 группы, в зависимости от риска инфицирования:

• критические — хирургические щипцы, боры, эндодонтические файлы, имплантологические фрезы. Они контактируют со стерильными тканями организма или кровью и требуют обязательной стерилизации;
• полукритические — стоматологические зеркала, зонды, шпатели, слепочные ложки. Они соприкасаются с неповрежденными слизистыми оболочками и также подлежат обязательной стерилизации.
• некритические — ручки кресел, негатоскопы, клавиатура. Они контактируют только с неповрежденной кожей, поэтому требуют не стерилизации, а дезинфекции низкого или среднего уровня.

Многоразовые vs одноразовые 

Золотое правило безопасности: всё, что может быть одноразовым, должно быть одноразовым. Иглы, карпулы, слюноотсосы, перчатки, маски, стаканчики — их повторное использование является грубейшим нарушением не только СанПиН, но и здравого смысла. Кроме того, переход на одноразовые аналоги (например, стерильные наборы для осмотра, одноразовые боры) зачастую оказывается более выгодным с экономической точки зрения, если просчитать полную стоимость амортизации оборудования, расходных материалов и времени, затрачиваемого на стерилизацию.

Инструменты со сложной геометрией

Оборудование наподобие турбинных наконечников или эндодонтических файлов имеет сложнейшие внутренние каналы для подачи воздуха или воды, а также микрорезьбу, где моментально скапливаются биологические жидкости и масла. Промыть такие инструменты вручную или в простой УЗ-ванне невозможно. Для их стерилизации требуются специальные аппараты и автоклавы класса B с функцией фракционированного вакуума. Вакуумная помпа принудительно удаляет воздух из всех полостей, позволяя пару проникнуть внутрь.

Полный цикл обработки 

Этап 1. Дезинфекция после приема пациента

Сбор и временное хранение 

Сразу после использования инструменты (не промывая) помещают в специальные маркированные контейнеры с дезинфицирующим раствором прямо в кабинете. Это предотвращает высыхание загрязнений и защищает персонал во время транспортировки инструментов в стерилизационную.

Средства и растворы

Растворы для дезинфекции должны обладать широким спектром действия, позволяющим уничтожать бактерии, вирусы и грибковые споры. Для инструментов, склонных к коррозии, выбирают щадящие средства с антикоррозийными добавками. Для наконечников и вращающихся инструментов — специальные спреи или салфетки.

Оборудование 

Минимальный набор — пластиковые контейнеры (ванны) с крышками. Более продвинутый вариант — УЗ-ванна, где дезинфекция может совмещаться с ПСО. Также возможно применение моечно-дезинфицирующих машин (МДМ), которые автоматически ополаскивают, моют, дезинфицируют и сушат инструмент.

Контроль качества 

Контроль качества дезинфеции в основном осуществляется по визуальным показателям, например отсутствию загрязнений, и химическим теста для проверки концентрации рабочего раствора. Последний, как правило, меняют по заранее установленному графику или при изменении цвета/появлении осадка.

Этап 2. Предстерилизационная очистка (ПСО)

Ручная vs механизированная ПСО

Ручная ПСО (ершиками под проточной водой) — самый трудоемкий и неэффективный метод предстерилизационной обработки инструмента. При таком подходе персонал рискует получить травму, а само качество очистки будет крайне низким. Более надежным вариантом является механизированная ПСО в ультразвуковой ванне или МДМ.

Ультразвуковая очистка 

УЗ-ванна создает эффект кавитации — микроскопические пузырьки «взрываются» на поверхности инструмента, выбивая грязь из самых труднодоступных мест (замков, шарниров, каналов). Этот метод в десятки раз эффективнее ручной чистки и обязателен для инструментов сложной формы или устройства.

Контроль качества ПСО

Весь инструмент должен быть подвергнут визуальному осмотру после каждой ПСО. Однако главный тест — азопирамовая проба на скрытую кровь. На инструмент капают реактив: если тот окрасился в сине-фиолетовый цвет, значит, на инструменте остался белок, и всю партию необходимо отправить на повторную ПСО.

Этап 3. Сушка и упаковка

Почему инструмент должен быть полностью сухим

Во-первых, влага в автоклаве нарушает процесс парообразования, что приводит к срыву всего цикла. Во-вторых, капли воды на металле вызывают его коррозию. В-третьих, после стерилизации влажного инструмента бумажная упаковка также становится влажной и негерметичной.

Виды упаковок

Бумажные крафт-пакеты — самый простой вариант, который используется для сухожаровых шкафов. Комбинированные пакеты (бумага + пленка) — стандарт для паровых автоклавов. Более надежный способ — упаковка в рулонах, запаиваемых термосварочной машинкой. Использование скрепок, степлеров или скотча строго запрещено.

Маркировка и срок хранения

На каждой упаковке должны стоять: дата стерилизации, срок годности (обычно от 20 дней до 1 года), содержимое (если пакет непрозрачный) и подпись ответственного лица. Инструмент без упаковки (в открытых лотках) считается стерильным только «до открытия дверцы» автоклава. Его нужно использовать немедленно. 

Этап 4. Стерилизация

Паровой автоклав 

Стерилизация горячим паром под давлением (при температуре 121°C или 134°C) — самый быстрый, надежный и контролируемый метод стерилизации. Для обработки наконечников и полых инструментов обязательно наличие автоклава класса B с вакуумной сушкой и фракционированным предвакуумом.

Сухожаровые шкафы 

Стерилизация сухим горячим воздухом (180°C) подходит только для цельнометаллических инструментов без пластика, резины или сложных каналов — например, сплошных лотков, некоторых щипцов и т. д. Однако сегодня всё больше клиник отказываются от использования сухожаровых шкафов, поскольку они портят и тупят оборудование.

Плазменная и газовая стерилизации

Плазменный низкотемпературный метод необходим для дорогих и термочувствительных инструментов: оптические устройства, эндоскопы, электроника. В свою очередь, газовая стерилизация этиленоксидом из-за своей токсичности используется в только крупных больничных ЦСО (Центральных стерилизационных отделениях).

Химическая холодная стерилизация

Погружение в растворы (глутаровый альдегид, ОУК) на длительный срок — не столько стерилизация, сколько дезинфекция высокого уровня (ДВУ). Она используется как крайняя мера для изделий, которые не выдерживают нагрева, например, пластиковых частей инструментов или оборудования.

Этап 5. Хранение стерильных инструментов

Срок годности стерильности упаковки, определяет ее производитель. В среднем, этот период составляет:

• крафт-пакеты (склеенные) — 20-50 суток;
• комбинированные пакеты — от 6 месяцев до 1 года;
• стерилизационные контейнеры (биксы) — до 20-30 дней.

Стерильные пакеты хранятся в чистых, сухих, закрытых шкафах. Если срок годности пакета истек или упаковка была повреждена, инструмент необходимо распаковать и отправить на полный повторный цикл обработки: ПСО, сушка, упаковка, стерилизация.

Обработка сложных инструментов

Турбинные наконечники

Как уже говорилось выше, их ахиллесова пята — внутренние каналы. После каждого пациента наконечник должен быть:

• отсоединен от установки;
• внешне продезинфицирован;
• прочищен и смазан вручную или в специальном аппарате;
• упакован в пакет;
• простерилизован в автоклаве класса B.

Эндодонтические инструменты

Файлы, римеры, боры — своеобразные «чемпионы» по удержанию биоматериала. Ручная очистка подобных инструментов невозможна, поэтому перед упаковкой и автоклавированием необходимо поместить их в УЗ-ванну. Чтобы упростить себе задачу, многие стоматологии переходят на одноразовые эндо-файлы.

Зеркала, щипцы, мелкие инструменты 

Зеркала могут тускнеть от агрессивных дезинфицирующих средств, поэтому важно выбирать щадящие растворы. Щипцы, ножницы и другие «замковые» инструменты должны проходить ПСО и стерилизацию в раскрытом виде — в противном случае пар и раствор попросту не смогут проникнуть в шарниры.

Документация

Индикаторы 

Индикаторы — это материалы, которые помогают визуально оценить, был ли достигнут нужный режим стерилизации. Существует несколько видов индикаторов:

• физические — отображают температуру или давление внутри камеры;
• химические — меняют цвет при воздействии определенной температуры, времени или концентрации пара;
• биологические — содержат микроорганизмы и подтверждают полное уничтожение бактерий.

В стоматологической практике чаще всего используют химические индикаторы, которые, в свою очередь, делятся на классы.

№ класса	Значение
Класс 1	Показывают, подвергался ли пакет стерилизации
Класс 2	Применяются для специфических тестов, таких как тесты Бови-Дика
Класс 3	Реагируют только на один параметр (например, температуру или давление)
Класс 4	Реагируют на несколько параметров одновременно
Класс 5	Имитируют биологические индикаторы
Класс 6	Работают на протяжении всего цикла стерилизации

Журналы 

Ведение журналов стерилизации — юридическая обязанность клиники. Данный тип документации включает в себя:

• журнал контроля работы стерилизаторов (в т. ч. форма 257/у);
• журнал учета качества ПСО (с результатами азопирамовых проб);
• журнал генеральных уборок в ЦСО.

Все журналы должны быть прошиты, пронумерованы и вестись на ежедневной основе. Это — первое, что проверят сотрудники Роспотребнадзора при посещении учреждения. 

Безопасность персонала 

Средства индивидуальной защиты (СИЗ)

Персонал в стерилизационной работает в зоне повышенной опасности (контакт с кровью и агрессивной химией). Обязательные средства индивидуальной защиты на этапе дезинфекции и ПСО, это:

• прочные хозяйственные перчатки (не медицинские);
• защитные очки или лицевой щиток;
• влагостойкий фартук;
• маска или респиратор.

Хранение дезсредств и допуск к работе

Все дезсредства должны храниться в отдельных, проветриваемых шкафах, вдали от зоны хранения стерильных материалов, а концентраты — в закрытой таре. К работе с дезсредствами и стерилизационным оборудованием допускается только обученный персонал, прошедший инструктаж по технике безопасности и имеющий медкнижки.

Распространенные ошибки 

Опыт показывает, что большинство нарушений происходит не из-за злого умысла сотрудников, а из-за спешки, усталости или незнания. Например:

Ошибка	Как происходит
Перегруз автоклава	Желание «побыстрее прокрутить» приводит к тому, что пар не циркулирует, и часть загрузки остается нестерильной.
Неправильная упаковка	Вскрытие стерильного пакета, чтобы достать один инструмент, а затем повторная его «запайка» или закрытие скрепкой.
Нарушение правил загрузки	Укладка пакетов стопкой, а не «на ребро».
Игнорирование сроков	Использование пакетов, у которых истек срок годности, указанный на маркировке.

Каждая из этих ошибок — готовый протокол для Роспотребнадзора. Обнаружение просроченных стерильных инструментов или положительная азопирамовая проба во время смыва грозит штрафом до 250 000 рублей или приостановкой деятельности клиники. Однако куда хуже другой сценарий: если допущенная ошибка станет причиной ухудшения здоровья пациента. В этом случае владелец клиники будет привлечен к уголовной ответственности, а репутация самого учреждения — безнадежно испорчена.

Чтобы обезопасить себя, необходимо соблюдать несколько простых мер предосторожности. Во-первых, персонал, работающий в ЦСО, должен иметь соответствующую сертификацию (например, «Сестринское дело в ЦСО»), а также регулярно проходить аттестацию на знание СанПиН. Во-вторых, в стерилизационной, над каждой рабочей зоной, должны висеть пошаговые визуальные инструкции. В-третьих, имеет смысл внедрить систему видеоконтроля для проверки соблюдения протоколов.

Экономические аспекты

Сколько стоит стерилизация 

В реальную себестоимость цикла стерилизации нужно включать не только стоимость упаковки и дезсредства, но и амортизацию автоклава (10 000+ циклов), УЗ-ванны, дистиллированной воды, индикаторов (внешнего и внутреннего), пакета, дезсредства, СИЗов, а также рабочего времени персонала, которое тратится на обработку.

Окупаемость автоклава класса B

Покупка дешевого сухожара или автоклава класса N — ложная экономия. Один сожженный в сухожаре турбинный наконечник стоимостью 50 000 рублей сведет на нет всю «выгоду». Автоклав класса B — единственное, что гарантирует сохранность дорогих наконечников и 100% стерилизацию. 

Стоимость ошибки vs стоимость автоматизации

Стоимость судебного иска или 90-дневной приостановки деятельности клиники многократно превышает стоимость внедрения полной системы контроля, включая покупку МДМ, автоклава класса B и программного обеспечения по типу 1С:Медицина. Стоматологическая клиника для оптимизации рабочих процессов, например учета расходных материалов.

Часто задаваемые вопросы (FAQ)

Какой метод стерилизации обязателен по СанПиН?

СанПиН предписывает выбирать метод обработки в зависимости от изделия. Для большинства стоматологических инструментов (включая наконечники) «золотым стандартом» является паровой метод (автоклавирование).

Можно ли стерилизовать наконечники в сухожаре?

Категорически нет. Сухожар (180°C) разрушает роторную группу и пластиковые части наконечника. Кроме того, сухой воздух не проникает во внутренние каналы, оставляя их нестерильными. 

Можно ли использовать крафт-пакеты без индикаторов?

Нет. На пакете должен быть хотя бы индикатор 1-го класса (внешний), а внутри пакета — индикаторы 4-го или 5-го класса. Использование пакетов без индикаторов не дает возможности подтвердить факт стерилизации.

Нужно ли вскрывать пакет перед автоклавом?

Ни в коем случае. Инструмент упаковывается в пакет специально, чтобы пар проникал через бумажную сторону пакета, а после цикла упаковка оставалась герметичной, сохраняя стерильность.

Можно ли совмещать ПСО и стерилизацию в одном устройстве?

Нет. Это два разных процесса. Современные моечно-дезинфицирующие машины (МДМ) могут совмещать дезинфекцию и ПСО, однако после них инструмент все равно нужно высушить, упаковать и простерилизовать в автоклаве.

Что делать при попадании дезсредства на кожу или в глаза?

При попадании на кожу необходимо промыть пораженный участок проточной водой в течение 10-15 минут. При попадании в глаза — немедленно обратиться к врачу, взяв с собой инструкцию (или флакон) от дезсредства.

---

Стерилизация — один из самых сложных процессов в стоматологической клинике. Он требует неукоснительного соблюдения протоколов, постоянного контроля и безупречного ведения документации. Чтобы оптимизировать этот процесс, можно использовать программу 1С:Медицина. Стоматологическая клиника: https://stoma1c.ru/. Система помогает вести точный учет расходных материалов (пакетов, индикаторов), отслеживать циклы работы оборудования, а также формировать отчеты для внутреннего аудита и проверок Роспотребнадзора. Это превращает стерилизацию из зоны риска в управляемый и прозрачный актив вашего бизнеса.