Главная / Блог / Документация в стоматологии

Документация в стоматологии

  1. Документация, необходимая при проверках
  2. Документация, которая защитит от жалоб и претензий пациентов
  3. Медкарта – основная медицинская документация
  4. Как правильно хранить документацию
  5. Документация: ответственность за нарушения ведения и хранения
  6. Документация по охране труда

Что такое документооборот? Это система хранения и обработки данных. Правильно организованный документооборот облегчает ведение бизнеса и помогает наладить рабочие процессы. Чем прозрачнее механизм сдачи отчетов, тем проще взаимодействовать с налоговой и другими контролирующими органами. Именно поэтому руководителю важно упорядочить процедуру заполнения сотрудниками различных бумаг. В этой статье мы поговорим, как вести журналы учета и медкарты в стоматологической клинике.


Документация в стоматологии

Документация, необходимая при проверках

Деятельность стоматологической клиники регулируется двумя законодательными актами:

В них указаны все учетные формы документов, необходимые для ведения медицинской деятельности. Например:

  • амбулаторная карта;
  • договор предоставления услуг;
  • согласие на оказание медицинской помощи;
  • согласие на обработку личной информации;
  • квитанция или кассовый чек;
  • акт о выполненных процедурах;
  • правила оказания платных медицинских услуг;
  • список оказываемых услуг и их стоимость;
  • информация о врачах, их образовании и квалификации;
  • журнал бухгалтерского учета;
  • книга жалоб и отзывов;
  • часы работы клиники;
  • расписание приема стоматологов;
  • гарантия на предоставляемые услуги.

Этот список актуален для крупных организаций. Частная стоматология может обойтись меньшим количеством документов. Кроме того, согласно приказу Минздрава РФ № 947н от 07.09.2020, с 1 февраля 2021 года медицинские учреждения могут полностью перейти на электронный документооборот.

Документация, которая защитит от жалоб и претензий пациентов

В законе «О защите прав потребителей» прописаны два ключевых положения, которые позволяют пациенту медицинского учреждения обратиться с жалобой в суд:

  1. Потребитель должен получить полную информацию о предоставляемых услугах.
  2. Потребитель имеет право на качественный сервис и удовлетворение своих ожиданий.

При судебном разбирательстве руководству стоматологии придется доказывать, что клиенту были предоставлены необходимые сведения. Все аргументы нужно предъявить в письменном виде. Если клиника не сможет подтвердить, что пациент был проинформирован о применяемом методе лечения и ожидаемом результате, суд вынесет решение в пользу потребителя. В этом случае проигравшая сторона обязуется провести возврат денежных средств и оказать повторную услугу бесплатно.

Нюанс заключается в том, что расходы на судебный процесс могут составить 500% от стоимости услуги. В них входят оплата адвоката, штрафов и т. д. Чтобы избежать этого, нужно знать юридические аспекты договора по оказанию услуг. Он должен включать в себя следующие положения и документы:

  • согласие на проведение процедур;
  • ответственность сторон, включая пункт о снятии материальной ответственности со стоматологической клиники;
  • ограничение гарантии на предоставляемые услуги;
  • отказ от альтернативного лечения;
  • акт выполненных работ, который подтверждает, что клиент удовлетворен результатом лечения;
  • памятку пациента.

Если вышеупомянутые положения не войдут в договор, стоматология не сможет обезопасить себя в случае конфликтных ситуаций. Отказ от претензии, мировое соглашение, акт оценки качества услуг, а также заключение врачебного консилиума подписываются после возникновения спора. 

Медкарта — основная медицинская документация стоматологического кабинета


Документация в стоматологии

Законы РФ предусматривают единые образцы амбулаторных карт для частных и государственных клиник. В стоматологиях должны использоваться учетная форма № 043/у, состоящая из 3-х блоков:

1. Паспортная информация

  • идентификационный номер;
  • дата, когда была заведена карта;
  • фамилия, инициалы, год рождения, пол, адрес регистрации и фактического проживания пациента;
  • место его работы;
  • предварительный диагноз на момент обращения;
  • информация о хронических и перенесенных заболеваниях.

Кроме того, в этом блоке могут быть указаны паспортные данные. Если пациенту нет 18, нужно вписать информацию из свидетельства о рождении.

2. Данные обследований

  • результаты внешнего первичного осмотра стоматологом;
  • сведения о состоянии ротовой полости и зубов с использованием общепринятых аббревиатур;
  • данные о прикусе пациента;
  • рентгеновские снимки;
  • результаты анализов.

3. Общая информация

  • схема обследования;
  • назначенное лечение;
  • расшифровка диагнозов.

Первый раздел оформляется администратором стоматологии. Два других может вести только лечащий врач клиники. Все записи в карте должны соответствовать общепринятым стандартам. Сокращать названия болезней, анатомических образований и медицинских инструментов нельзя. Также недопустимы исправления и зачеркивания. В конце приема для подтверждения внесенной информации стоматологу нужно поставить свою подпись.

Кроме того, в карте могут содержаться:

  • данные амбулаторных исследований;
  • выписки из других клиник;
  • экспертные заключения профильных специалистов;
  • результаты рентгеновских исследований.

Как правильно хранить документацию


Документация в стоматологии

Документация в стоматологической клинике должна храниться в соответствии с законом «О персональных данных». Как правило, амбулаторная карта остается в регистратуре до полного выздоровления пациента. С его согласия могут быть изменены сроки хранения отдельных документов. Эти моменты прописываются в договоре. В противном случае сбор персональных данных будет считаться незаконным. 

Рассмотрим сроки хранения первичной медицинской документации.

Амбулаторная карта пациента (форма № 043/у или № 025/у-87) — 5 лет.

Лист учета работы стоматолога (форма № 037/у) — 1 год.

Дневник учета работы стоматолога (форма № 039-2/у) — 1 год.

Журнал учета оказания услуг юриста (форма № 038-0/у) — 5 лет.

Документация санитарных работ — 5 лет.

Чтобы пресечь спорные моменты, связанные с обработкой персональных данных, нужно:

  1. Рассказать пациенту, как осуществляется сбор информации.
  2. Предупредить о возможных последствиях утечки.
  3. Познакомить с правилами получения документов, связанных с лечением.
  4. Обсудить, кто из близких пациента сможет получить доступ к его персональным данным в случае недееспособности.
  5. Предупредить, в течение какого срока будут храниться данные.

Кроме того, пациент должен подписать следующие документы:

  • согласие на сбор и хранение персональных данных во время предоставления стоматологической помощи;
  • согласие на сбор и хранение информации, которую нельзя разглашать посторонним;
  • ознакомление со способом и сроками хранения данных.

Документация: ответственность за нарушения ведения и хранения


Документация в стоматологии

Персональные данные пациента стоматологической клиники должны храниться в тайне. Разглашение сведений возможно только по решению суда. За нарушение клинику могут привлечь к административной или даже уголовной ответственности по статьям: 

Документация по охране труда


Документация в стоматологии

Персонал стоматологической клиники использует в работе специализированное оборудование и высокотоксичные химические вещества. Кроме того, врачи стоматологии подвержены негативным последствиям профессиональной деятельности, например рентгеновскому излучению. Поэтому документация стоматологической клиники должна содержать такие акты, как:

  • положения по охране труда;
  • свидетельства медицинских осмотров;
  • внутренние правила трудовой деятельности;
  • журнал учета инструктажей по охране труда;
  • правила техники безопасности;
  • план аттестации по охране труда сотрудников. 

Документация по охране труда врачей включает следующие инструкции:

  • правила для сотрудников, обслуживающих специализированное оборудование;
  • протоколы, акты и графики работы;
  • аттестаты рабочих мест с вредными условиями труда;
  • правила поведения при возникновении чрезвычайных ситуаций;
  • инструкции по санитарным нормам для врачей рентгенологических кабинетов;
  • инструкции по радиационной безопасности для пациентов.

Также положено иметь документы, регулирующие безопасность при проведении обследований: карты учета индивидуальных доз, лист дозовых нагрузок и техническую книгу на рентгеновское оборудование.

Среди документации стоматологии должны быть следующие приказы:

  • о том, что специалистам рентгенологического отделения присвоены группы А и Б;
  • о допуске стоматологов к работе в рентген-кабинет;
  • о назначении ответственных лиц за хранение и учет рентгеновского оборудования;
  • о составлении перечня контролируемых показателей при использовании рентгеновских медицинских аппаратов.

Упростить работу с документами можно при помощи системы автоматизации 1С:Медицина. Стоматологическая клиника. Программа позволяет хранить информацию о пациентах, отслеживать поступление расходных материалов и контролировать ведение нормативно правовых-актов. Оставьте заявку, и наши менеджеры свяжутся с вами для бесплатной консультации!


ПОЛУЧИТЬ КОНСУЛЬТАЦИЮ

Другие статьи
19.05.2022

Воронка продаж - простой инструмент для анализа и повышения продаж в клинике. Разбираем на цифрах как управление воронкой продаж в стоматологии может...

31.08.2022

Ресепшен для стоматологии несет в себе несколько важных функций как для клиентов, так и для персонала. Для администраторов клиники он должен быть удобным...

12.08.2022

Чтобы открыть стоматологическую клинику или кабинет, нужно учитывать особенности сферы медицинских услуг. В зависимости от формата бизнеса...

01.09.2022

Тщательное соблюдение стандартов стоматологического кабинета — это гарантия бесперебойной работы клиники. Тому, кто только планирует заняться этой...