Документация в стоматологии
- Документация, необходимая при проверках
- Документация, которая защитит от жалоб и претензий пациентов
- Медкарта – основная медицинская документация
- Как правильно хранить документацию
- Документация: ответственность за нарушения ведения и хранения
- Документация по охране труда
Что такое документооборот? Это система хранения и обработки данных. Правильно организованный документооборот облегчает ведение бизнеса и помогает наладить рабочие процессы. Чем прозрачнее механизм сдачи отчетов, тем проще взаимодействовать с налоговой и другими контролирующими органами. Именно поэтому руководителю важно упорядочить процедуру заполнения сотрудниками различных бумаг. В этой статье мы поговорим, как вести журналы учета и медкарты в стоматологической клинике.
Документация, необходимая при проверках
Деятельность стоматологической клиники регулируется двумя законодательными актами:
- законом «О защите прав потребителей»;
- постановлением Правительства РФ № 1006 от 4 октября 2012 года «Об утверждении Правил предоставления организациями платных медицинских услуг».
В них указаны все учетные формы документов, необходимые для ведения медицинской деятельности. Например:
- амбулаторная карта;
- договор предоставления услуг;
- согласие на оказание медицинской помощи;
- согласие на обработку личной информации;
- квитанция или кассовый чек;
- акт о выполненных процедурах;
- правила оказания платных медицинских услуг;
- список оказываемых услуг и их стоимость;
- информация о врачах, их образовании и квалификации;
- журнал бухгалтерского учета;
- книга жалоб и отзывов;
- часы работы клиники;
- расписание приема стоматологов;
- гарантия на предоставляемые услуги.
Этот список актуален для крупных организаций. Частная стоматология может обойтись меньшим количеством документов. Кроме того, согласно приказу Минздрава РФ № 947н от 07.09.2020, с 1 февраля 2021 года медицинские учреждения могут полностью перейти на электронный документооборот.
ведения бизнес-процессов

Документация, которая защитит от жалоб и претензий пациентов
В законе «О защите прав потребителей» прописаны два ключевых положения, которые позволяют пациенту медицинского учреждения обратиться с жалобой в суд:
- Потребитель должен получить полную информацию о предоставляемых услугах.
- Потребитель имеет право на качественный сервис и удовлетворение своих ожиданий.
При судебном разбирательстве руководству стоматологии придется доказывать, что клиенту были предоставлены необходимые сведения. Все аргументы нужно предъявить в письменном виде. Если клиника не сможет подтвердить, что пациент был проинформирован о применяемом методе лечения и ожидаемом результате, суд вынесет решение в пользу потребителя. В этом случае проигравшая сторона обязуется провести возврат денежных средств и оказать повторную услугу бесплатно.
Нюанс заключается в том, что расходы на судебный процесс могут составить 500% от стоимости услуги. В них входят оплата адвоката, штрафов и т. д. Чтобы избежать этого, нужно знать юридические аспекты договора по оказанию услуг. Он должен включать в себя следующие положения и документы:
- согласие на проведение процедур;
- ответственность сторон, включая пункт о снятии материальной ответственности со стоматологической клиники;
- ограничение гарантии на предоставляемые услуги;
- отказ от альтернативного лечения;
- акт выполненных работ, который подтверждает, что клиент удовлетворен результатом лечения;
- памятку пациента.
Если вышеупомянутые положения не войдут в договор, стоматология не сможет обезопасить себя в случае конфликтных ситуаций. Отказ от претензии, мировое соглашение, акт оценки качества услуг, а также заключение врачебного консилиума подписываются после возникновения спора.
Медкарта — основная медицинская документация стоматологического кабинета
Законы РФ предусматривают единые образцы амбулаторных карт для частных и государственных клиник. В стоматологиях должны использоваться учетная форма № 043/у, состоящая из 3-х блоков:
1. Паспортная информация
- идентификационный номер;
- дата, когда была заведена карта;
- фамилия, инициалы, год рождения, пол, адрес регистрации и фактического проживания пациента;
- место его работы;
- предварительный диагноз на момент обращения;
- информация о хронических и перенесенных заболеваниях.
Кроме того, в этом блоке могут быть указаны паспортные данные. Если пациенту нет 18, нужно вписать информацию из свидетельства о рождении.
2. Данные обследований
- результаты внешнего первичного осмотра стоматологом;
- сведения о состоянии ротовой полости и зубов с использованием общепринятых аббревиатур;
- данные о прикусе пациента;
- рентгеновские снимки;
- результаты анализов.
всегда под рукой

3. Общая информация
- схема обследования;
- назначенное лечение;
- расшифровка диагнозов.
Первый раздел оформляется администратором стоматологии. Два других может вести только лечащий врач клиники. Все записи в карте должны соответствовать общепринятым стандартам. Сокращать названия болезней, анатомических образований и медицинских инструментов нельзя. Также недопустимы исправления и зачеркивания. В конце приема для подтверждения внесенной информации стоматологу нужно поставить свою подпись.
Кроме того, в карте могут содержаться:
- данные амбулаторных исследований;
- выписки из других клиник;
- экспертные заключения профильных специалистов;
- результаты рентгеновских исследований.
Как правильно хранить документацию
Документация в стоматологической клинике должна храниться в соответствии с законом «О персональных данных». Как правило, амбулаторная карта остается в регистратуре до полного выздоровления пациента. С его согласия могут быть изменены сроки хранения отдельных документов. Эти моменты прописываются в договоре. В противном случае сбор персональных данных будет считаться незаконным.
Рассмотрим сроки хранения первичной медицинской документации.
Амбулаторная карта пациента (форма № 043/у или № 025/у-87) — 5 лет.
Лист учета работы стоматолога (форма № 037/у) — 1 год.
Дневник учета работы стоматолога (форма № 039-2/у) — 1 год.
Журнал учета оказания услуг юриста (форма № 038-0/у) — 5 лет.
Документация санитарных работ — 5 лет.
Чтобы пресечь спорные моменты, связанные с обработкой персональных данных, нужно:
- Рассказать пациенту, как осуществляется сбор информации.
- Предупредить о возможных последствиях утечки.
- Познакомить с правилами получения документов, связанных с лечением.
- Обсудить, кто из близких пациента сможет получить доступ к его персональным данным в случае недееспособности.
- Предупредить, в течение какого срока будут храниться данные.
Кроме того, пациент должен подписать следующие документы:
- согласие на сбор и хранение персональных данных во время предоставления стоматологической помощи;
- согласие на сбор и хранение информации, которую нельзя разглашать посторонним;
- ознакомление со способом и сроками хранения данных.
Документация: ответственность за нарушения ведения и хранения
Персональные данные пациента стоматологической клиники должны храниться в тайне. Разглашение сведений возможно только по решению суда. За нарушение клинику могут привлечь к административной или даже уголовной ответственности по статьям:
- 13.20 Кодекса РФ об административных правонарушениях «Нарушение правил хранения, комплектования, учета или использования архивных документов»;
- 292 Уголовного кодекса РФ «Внесение должностным лицом в официальные документы заведомо ложных сведений с целью получения личной выгоды»;
- 325 Уголовного кодекса РФ «Похищение или повреждение документов, штампов и печатей»;
- 327 Уголовного кодекса РФ «Подделка, изготовление или оборот поддельных документов».
Документация по охране труда
Персонал стоматологической клиники использует в работе специализированное оборудование и высокотоксичные химические вещества. Кроме того, врачи стоматологии подвержены негативным последствиям профессиональной деятельности, например рентгеновскому излучению. Поэтому документация стоматологической клиники должна содержать такие акты, как:
- положения по охране труда;
- свидетельства медицинских осмотров;
- внутренние правила трудовой деятельности;
- журнал учета инструктажей по охране труда;
- правила техники безопасности;
- план аттестации по охране труда сотрудников.
Документация по охране труда врачей включает следующие инструкции:
- правила для сотрудников, обслуживающих специализированное оборудование;
- протоколы, акты и графики работы;
- аттестаты рабочих мест с вредными условиями труда;
- правила поведения при возникновении чрезвычайных ситуаций;
- инструкции по санитарным нормам для врачей рентгенологических кабинетов;
- инструкции по радиационной безопасности для пациентов.
Также положено иметь документы, регулирующие безопасность при проведении обследований: карты учета индивидуальных доз, лист дозовых нагрузок и техническую книгу на рентгеновское оборудование.
Среди документации стоматологии должны быть следующие приказы:
- о том, что специалистам рентгенологического отделения присвоены группы А и Б;
- о допуске стоматологов к работе в рентген-кабинет;
- о назначении ответственных лиц за хранение и учет рентгеновского оборудования;
- о составлении перечня контролируемых показателей при использовании рентгеновских медицинских аппаратов.
поставить на поток работу с пациентами

Упростить работу с документами можно при помощи системы автоматизации 1С:Медицина. Стоматологическая клиника. Наша программа для стоматологии позволяет хранить информацию о пациентах, отслеживать поступление расходных материалов и контролировать ведение нормативно правовых-актов. Оставьте заявку, и наши менеджеры свяжутся с вами для бесплатной консультации!