Документация в стоматологии

1. Документация, необходимая при проверках
2. Документация, которая защитит от жалоб и претензий пациентов
3. Медкарта – основная медицинская документация
4. Как правильно хранить документацию
5. Документация: ответственность за нарушения ведения и хранения
6. Документация по охране труда

Что такое документооборот? Это система хранения и обработки данных. Правильно организованный документооборот облегчает ведение бизнеса и помогает наладить рабочие процессы. Чем прозрачнее механизм сдачи отчетов, тем проще взаимодействовать с налоговой и другими контролирующими органами. Именно поэтому руководителю важно упорядочить процедуру заполнения сотрудниками различных бумаг. В этой статье мы поговорим, как вести журналы учета и медкарты в стоматологической клинике.

Документация, необходимая при проверках

Деятельность стоматологической клиники регулируется двумя законодательными актами:

• законом «О защите прав потребителей»;
• постановлением Правительства РФ № 1006 от 4 октября 2012 года «Об утверждении Правил предоставления организациями платных медицинских услуг».

В них указаны все учетные формы документов, необходимые для ведения медицинской деятельности. Например:

• амбулаторная карта;
• договор предоставления услуг;
• согласие на оказание медицинской помощи;
• согласие на обработку личной информации;
• квитанция или кассовый чек;
• акт о выполненных процедурах;
• правила оказания платных медицинских услуг;
• список оказываемых услуг и их стоимость;
• информация о врачах, их образовании и квалификации;
• журнал бухгалтерского учета;
• книга жалоб и отзывов;
• часы работы клиники;
• расписание приема стоматологов;
• гарантия на предоставляемые услуги.

Этот список актуален для крупных организаций. Частная стоматология может обойтись меньшим количеством документов. Кроме того, согласно приказу Минздрава РФ № 947н от 07.09.2020, с 1 февраля 2021 года медицинские учреждения могут полностью перейти на электронный документооборот.

Документация, которая защитит от жалоб и претензий пациентов

В законе «О защите прав потребителей» прописаны два ключевых положения, которые позволяют пациенту медицинского учреждения обратиться с жалобой в суд:

1. Потребитель должен получить полную информацию о предоставляемых услугах.
2. Потребитель имеет право на качественный сервис и удовлетворение своих ожиданий.

При судебном разбирательстве руководству стоматологии придется доказывать, что клиенту были предоставлены необходимые сведения. Все аргументы нужно предъявить в письменном виде. Если клиника не сможет подтвердить, что пациент был проинформирован о применяемом методе лечения и ожидаемом результате, суд вынесет решение в пользу потребителя. В этом случае проигравшая сторона обязуется провести возврат денежных средств и оказать повторную услугу бесплатно.

Нюанс заключается в том, что расходы на судебный процесс могут составить 500% от стоимости услуги. В них входят оплата адвоката, штрафов и т. д. Чтобы избежать этого, нужно знать юридические аспекты договора по оказанию услуг. Он должен включать в себя следующие положения и документы:

• согласие на проведение процедур;
• ответственность сторон, включая пункт о снятии материальной ответственности со стоматологической клиники;
• ограничение гарантии на предоставляемые услуги;
• отказ от альтернативного лечения;
• акт выполненных работ, который подтверждает, что клиент удовлетворен результатом лечения;
• памятку пациента.

Если вышеупомянутые положения не войдут в договор, стоматология не сможет обезопасить себя в случае конфликтных ситуаций. Отказ от претензии, мировое соглашение, акт оценки качества услуг, а также заключение врачебного консилиума подписываются после возникновения спора. 

Медкарта — основная медицинская документация стоматологического кабинета

Законы РФ предусматривают единые образцы амбулаторных карт для частных и государственных клиник. В стоматологиях должны использоваться учетная форма № 043/у, состоящая из 3-х блоков:

1. Паспортная информация

• идентификационный номер;
• дата, когда была заведена карта;
• фамилия, инициалы, год рождения, пол, адрес регистрации и фактического проживания пациента;
• место его работы;
• предварительный диагноз на момент обращения;
• информация о хронических и перенесенных заболеваниях.

Кроме того, в этом блоке могут быть указаны паспортные данные. Если пациенту нет 18, нужно вписать информацию из свидетельства о рождении.

2. Данные обследований

• результаты внешнего первичного осмотра стоматологом;
• сведения о состоянии ротовой полости и зубов с использованием общепринятых аббревиатур;
• данные о прикусе пациента;
• рентгеновские снимки;
• результаты анализов.

3. Общая информация

• схема обследования;
• назначенное лечение;
• расшифровка диагнозов.

Первый раздел оформляется администратором стоматологии. Два других может вести только лечащий врач клиники. Все записи в карте должны соответствовать общепринятым стандартам. Сокращать названия болезней, анатомических образований и медицинских инструментов нельзя. Также недопустимы исправления и зачеркивания. В конце приема для подтверждения внесенной информации стоматологу нужно поставить свою подпись.

Кроме того, в карте могут содержаться:

• данные амбулаторных исследований;
• выписки из других клиник;
• экспертные заключения профильных специалистов;
• результаты рентгеновских исследований.

Как правильно хранить документацию

Документация в стоматологической клинике должна храниться в соответствии с законом «О персональных данных». Как правило, амбулаторная карта остается в регистратуре до полного выздоровления пациента. С его согласия могут быть изменены сроки хранения отдельных документов. Эти моменты прописываются в договоре. В противном случае сбор персональных данных будет считаться незаконным. 

Рассмотрим сроки хранения первичной медицинской документации.

Амбулаторная карта пациента (форма № 043/у или № 025/у-87) — 5 лет.

Лист учета работы стоматолога (форма № 037/у) — 1 год.

Дневник учета работы стоматолога (форма № 039-2/у) — 1 год.

Журнал учета оказания услуг юриста (форма № 038-0/у) — 5 лет.

Документация санитарных работ — 5 лет.

Чтобы пресечь спорные моменты, связанные с обработкой персональных данных, нужно:

1. Рассказать пациенту, как осуществляется сбор информации.
2. Предупредить о возможных последствиях утечки.
3. Познакомить с правилами получения документов, связанных с лечением.
4. Обсудить, кто из близких пациента сможет получить доступ к его персональным данным в случае недееспособности.
5. Предупредить, в течение какого срока будут храниться данные.

Кроме того, пациент должен подписать следующие документы:

• согласие на сбор и хранение персональных данных во время предоставления стоматологической помощи;
• согласие на сбор и хранение информации, которую нельзя разглашать посторонним;
• ознакомление со способом и сроками хранения данных.

Документация: ответственность за нарушения ведения и хранения

Персональные данные пациента стоматологической клиники должны храниться в тайне. Разглашение сведений возможно только по решению суда. За нарушение клинику могут привлечь к административной или даже уголовной ответственности по статьям: 

• 13.20 Кодекса РФ об административных правонарушениях «Нарушение правил хранения, комплектования, учета или использования архивных документов»;
• 292 Уголовного кодекса РФ «Внесение должностным лицом в официальные документы заведомо ложных сведений с целью получения личной выгоды»;
• 325 Уголовного кодекса РФ «Похищение или повреждение документов, штампов и печатей»;
• 327 Уголовного кодекса РФ «Подделка, изготовление или оборот поддельных документов».

Документация по охране труда

Персонал стоматологической клиники использует в работе специализированное оборудование и высокотоксичные химические вещества. Кроме того, врачи стоматологии подвержены негативным последствиям профессиональной деятельности, например рентгеновскому излучению. Поэтому документация стоматологической клиники должна содержать такие акты, как:

• положения по охране труда;
• свидетельства медицинских осмотров;
• внутренние правила трудовой деятельности;
• журнал учета инструктажей по охране труда;
• правила техники безопасности;
• план аттестации по охране труда сотрудников. 

Документация по охране труда врачей включает следующие инструкции:

• правила для сотрудников, обслуживающих специализированное оборудование;
• протоколы, акты и графики работы;
• аттестаты рабочих мест с вредными условиями труда;
• правила поведения при возникновении чрезвычайных ситуаций;
• инструкции по санитарным нормам для врачей рентгенологических кабинетов;
• инструкции по радиационной безопасности для пациентов.

Также положено иметь документы, регулирующие безопасность при проведении обследований: карты учета индивидуальных доз, лист дозовых нагрузок и техническую книгу на рентгеновское оборудование.

Среди документации стоматологии должны быть следующие приказы:

• о том, что специалистам рентгенологического отделения присвоены группы А и Б;
• о допуске стоматологов к работе в рентген-кабинет;
• о назначении ответственных лиц за хранение и учет рентгеновского оборудования;
• о составлении перечня контролируемых показателей при использовании рентгеновских медицинских аппаратов.

---

Упростить работу с документами можно при помощи системы автоматизации 1С:Медицина. Стоматологическая клиника. Программа позволяет хранить информацию о пациентах, отслеживать поступление расходных материалов и контролировать ведение нормативно правовых-актов. Оставьте заявку, и наши менеджеры свяжутся с вами для бесплатной консультации!

ПОЛУЧИТЬ КОНСУЛЬТАЦИЮ