Документация стоматологического кабинета: как вести и хранить журналы и медкарты

1. Список основных документов
2. Документы для защиты от претензий
3. Медицинские карты
4. Документация по охране труда
5. Нормы хранения документов
6. Ответственность за нарушения
7. Автоматизация документооборота
8. Чек-лист для подготовки к проверкам

Правильно организованная система документооборота играет ключевую роль в успешном функционировании стоматологической клиники. Своевременное заполнение журналов учета и аккуратное ведение медкарт упрощает взаимодействие с пациентами, а также помогает избежать штрафов со стороны контролирующих органов. Объясняем, какие документы должны использоваться в повседневной деятельности стоматологии и на что обратить внимание при работе с бумагами.

Список основных документов

Существует несколько законодательных актов, которые регулируют ведение медицинской документации:

• федеральный закон № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;
• приказ Минздрава РФ № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению»;
• приказ Минздрава РФ № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»;
• приказ Минздрава РФ N 1051н «Об утверждении Порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства»;
• постановление Правительства РФ № 736 «Об утверждении Правил предоставления организациями платных медицинских услуг»;
• закон РФ N 2300-1 «О защите прав потребителей».

В этих актах перечислены все виды документации, которые должна использовать стоматологическая клиника в своей работе:

• документы, подтверждающие квалификацию врачей и медперсонала;
• санитарно-эпидемиологическое заключение на помещение клиники;
• документы, подтверждающие наличие необходимого оборудования и материалов;
• прейскурант услуг с указанием их стоимости;
• договор на оказание платных медицинских услуг;
• гарантия на предоставляемые услуги;
• информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство;
• анкета о состоянии здоровья пациента;
• медицинская карта стоматологического больного (форма 043/у);
• журнал учета приема пациентов и медицинских услуг;
• акт выполненных работ;
• кассовый чек или бланк строгой отчетности, подтверждающий оплату услуг;
• книга жалоб и отзывов;
• журнал бухгалтерского учета;
• правила внутреннего распорядка клиники.

Документы для защиты от претензий

Стоматология несет правовую ответственность перед пациентами за качество предоставляемых услуг. Клиника должна гарантировать соблюдение медицинских стандартов и конфиденциальность персональных данных, а также обеспечивать безопасность пациента во время лечения. В законе «О защите прав потребителей» прописаны два ключевых положения, которые позволяют пациенту медицинского учреждения обратиться с жалобой в случае возникновения споров:

• потребитель должен получить полную информацию о предоставляемых услугах.
• потребитель имеет право на качественный сервис и удовлетворение своих ожиданий.

При судебном разбирательстве стоматологии придется доказывать, что пациент был проинформирован о методах лечения и его результатах. Иначе суд вынесет решение в пользу потребителя, и проигравшая сторона будет обязана не только осуществить возврат денежных средств, но и оказать повторную услугу бесплатно. Чтобы избежать подобных ситуаций, нужно знать юридические аспекты договора по оказанию услуг. Этот документ должен содержать следующие положения:

• согласие на проведение медицинских процедур;
• ответственность сторон, включая пункт о снятии материальной ответственности со стоматологической клиники;
• гарантию на предоставляемые услуги;
• отказ от альтернативных видов лечения;
• акт выполненных работ, подтверждающий удовлетворенность результатом лечения;
• памятку пациента.

Если эти положения не войдут в договор, стоматология не сможет обезопасить себя в случае конфликтных ситуаций.

Медицинские карты

Законодательство РФ предусматривает единые образцы амбулаторных карт для частных и государственных клиник. В стоматологиях должны использоваться учетная форма № 043/у, состоящая из 3-х блоков:

1. Паспортная информация

В паспортной части медицинской карты указываются персональные данные пациента, такие как ФИО, дата рождения, адрес проживания и контактная информация, Также в этом разделе описывается история болезни, включая сведения о наличии хронических заболеваний, обращениях в другие медучреждения и проведенном лечении. Если пациенту нет 18, нужно вписать в карту информацию из свидетельства о рождении.

2. Данные обследований

В медицинской части записываются результаты осмотров и обследований пациента. Это включает данные о состоянии ротовой полости и зубов с использованием общепринятых аббревиатур, а также результаты лабораторных анализов и рентгенологических исследований. Чем более подробной будет собранная информация, тем точнее окажется поставленный диагноз и назначенное лечение.

3. Общая информация

Общая информация заключается в описании диагноза и плана лечения, основанного на данных из паспортной и медицинской частей. Важно предоставить пациенту полную расшифровку диагноза и дать подробные рекомендации по уходу за полостью рта. Вся информация должна быть изложена максимально простым языком, чтобы в ней можно было разобраться без посторонней помощи.

Паспортная часть оформляется администратором клиники. Два других раздела может вести только лечащий врач. Все записи в карте должны соответствовать общепринятым стандартам. Сокращать и исправлять названия болезней или анатомических образований нельзя. В конце приема для подтверждения внесенной информации стоматологу нужно поставить свою подпись.

Документация по охране труда

Документация стоматологической клиники должна содержать такие акты, как:

• положения по охране труда;
• свидетельства медицинских осмотров;
• внутренние правила трудовой деятельности;
• журнал учета инструктажей по охране труда;
• правила техники безопасности;
• план аттестации по охране труда сотрудников. 

Документация по охране труда врачей включает следующие инструкции:

• правила для сотрудников, обслуживающих специализированное оборудование;
• протоколы, акты и графики работы;
• аттестаты рабочих мест с вредными условиями труда;
• правила поведения при возникновении чрезвычайных ситуаций;
• инструкции по санитарным нормам для врачей рентгенологических кабинетов;
• инструкции по радиационной безопасности для пациентов.

Также стоматологии нужны документы, регулирующие безопасность рентгенологических обследований: карты учета индивидуальных доз, лист дозовых нагрузок, техническая книга на оборудование и приказы:

• о том, что специалистам рентгенологического отделения присвоены группы А и Б;
• о допуске стоматологов к работе в рентген-кабинет;
• о назначении ответственных лиц за хранение и учет рентгеновского оборудования;
• о составлении перечня контролируемых показателей при использовании рентгеновских медицинских аппаратов.

Нормы хранения документов

Правила обработки персональных данных 

Защита персональных сведений о пациентах является важным аспектом работы любой медицинской организации. Для повышения мер безопасности можно использовать систему автоматизации 1С:Медицина. Стоматологическая клиника: https://stoma1c.ru/. Функционал программы включает такие методы защиты данных, как шифрование, резервное копирование и разграничение прав доступа.

Перед оказанием медицинских услуг необходимо получить согласие пациента на обработку его персональных данных. Также нужно разъяснить, как будет осуществляться сбор информации и предупредить, в течение какого времени клиника будет хранить собранные сведения. Кроме того, имеет смысл обсудить, кто из близких пациента сможет получить доступ к его персональным данным в случае недееспособности.

Сроки хранения первичной документации 

Сроки хранения первичной документации определяются законодательством РФ:

Амбулаторная карта пациента (форма № 043/у или № 025/у-87) — 5 лет.

Лист учета работы стоматолога (форма № 037/у) — 1 год.

Дневник учета работы стоматолога (форма № 039-2/у) — 1 год.

Журнал учета оказания услуг юриста (форма № 038-0/у) — 5 лет.

Документация санитарных работ — 5 лет.

Как правило, амбулаторная карта остается в регистратуре до полного выздоровления пациента. Изменить сроки хранения документов можно только с его согласия.

Ответственность за нарушения

Персональные данные пациента стоматологической клиники должны храниться в тайне. Разглашение сведений возможно только по решению суда. За нарушение клинику могут привлечь к административной или даже уголовной ответственности по статьям: 

• 13.20 Кодекса РФ об административных правонарушениях «Нарушение правил хранения, комплектования, учета или использования архивных документов»;
• 292 Уголовного кодекса РФ «Внесение должностным лицом в официальные документы заведомо ложных сведений с целью получения личной выгоды»;
• 325 Уголовного кодекса РФ «Похищение или повреждение документов, штампов и печатей»;
• 327 Уголовного кодекса РФ «Подделка, изготовление или оборот поддельных документов».

Автоматизация документооборота

Автоматизация документооборота в стоматологической клинике — это процесс внедрения специализированного программного обеспечения. Использование ПО помогает сократить количество рутинных задач и повысить эффективность персонала. Примером такой программы может служить 1С:Медицина. Стоматологическая клиника: https://stoma1c.ru/. Вот краткий список возможностей системы.

• электронная медицинская карта (ЭМК) пациента. Содержит всю информацию о пациенте, включая историю болезни, результаты обследований и многое другое. Благодаря ЭМК врачи могут быстро получить доступ к нужной информации и запланировать более качественное лечение;
• автоматическое формирование счетов на оплату. Программное обеспечение может автоматически генерировать платежные счета. Это позволяет ускорить процесс оформления документов и сократить количество ошибок, вызванных человеческим фактором;
• учет расходных материалов. Благодаря автоматически сформированным реестрам товаров, можно вести расчеты с поставщиками и отслеживать количество минимальных остатков на складе. В системе также предусмотрена интеграция с МЛП, которая позволяет автоматизировать обмен данных с Честным ЗНАКом;

Чек-лист для подготовки к проверкам

• проверить наличие всех необходимых документов: лицензия на ведение медицинской деятельности, договор на оказание платных услуг и т. д;
• убедиться в правильности заполнения и соблюдения сроков хранения документов;
• оценить состояние медицинского оборудования и инструментов, а также проверить наличие технической документации;
• убедиться в соблюдении техники безопасности и правил гигиены сотрудниками клиники;
• подготовить ответы на возможные вопросы проверяющих органов.

---

Ведение документации является важной частью работы стоматологической клиники. Правильное оформление и хранение различных документов позволяет предоставить пациентам качественное обслуживание, а также избежать штрафов со стороны контролирующих органов. Важно помнить, что каждое учреждение вправе использовать систему автоматизации, чтобы перейти на электронную систему документооборота и сократить количество бумаг.

ПОЛУЧИТЬ КОНСУЛЬТАЦИЮ