Довести до автоматизма: как стоматологические клиники научились работать со страховщиками
Сегодня все более популярным становится лечение зубов по добровольному медицинскому страхованию (ДМС). И это неудивительно. В отличие от ОМС, добровольное страхование позволяет пациентам рассчитывать на получение большего объема услуг и более высокого качества. Стоматологические клиники, в свою очередь, выигрывают от дополнительного притока новых пациентов.
Страхование привлекает пациентов своим удобством и выгодой. Начать лечение можно в любой момент, не дожидаясь, когда появятся деньги. При этом качество услуг контролируется страховой компанией. Таким образом, стоматологическая клиника расширяет клиентскую базу, что положительно сказывается на доходе медучреждения.
Особенности лечения по ДМС
Пакет услуг по ДМС, как правило, включает в себя стоматологические услуги. Программа страхования стоматологических услуг бывает двух типов – предоплатная и фактовая. В первом случае речь идет о годовом обслуживании с фиксированным объемом услуг, а во втором – это индивидуальная, более гибкая программа.
И все же, когда пациент приходит в стоматологическую клинику за лечением по ДМС, он не может быть уверен в том, что услуга будет полностью бесплатной. Лечение может покрываться страховкой только частично или же потребуются допуслуги. Например, наполовину разрушенная коронка зуба, как правило, пломбируется по полису ДМС. Однако при более сильном разрушении страховой полис покрывает только лечение зубных каналов, тогда как установка коронки уже оплачивается непосредственно пациентом.
Страховой случай наступает, когда пациент приходит с острой болью в зубе или у него обостряется хроническое заболевание. Также лечение по ДМС может проводиться по медицинским показаниям и в рамках программы страхования. В последнем случае страховка покрывает только те услуги, которые указаны в страховой программе. Нередко клиники предлагают пациентам с ДМС скидки на остальные услуги, не входящие в перечень страховки.
Счета за лечение по страховке отправляются клиникой в страховые компании, а оплата за дополнительные услуги производится пациентом на счет самого медучреждения. При этом пациент с ДМС может обратиться с жалобой в страховую компанию, если он считает, что получил некачественные медицинские услуги.
Непростые отношения страховых компаний и стоматологий
Страховые компании с особой тщательностью и вниманием выбирают стоматологические клиники, с которыми они готовы сотрудничать. Немаловажный критерий – стоимость стоматологических услуг. Если клиника установила цены выше рыночных, то страховая компания с высокой долей вероятности не станет с ней сотрудничать.
Во-вторых, у страховщиков очень жесткие требования к клиникам по ведению медицинской документации и заполнению карт пациентов. Если обозначенные условия не выполняются, страховая компания может отказаться оплачивать услуги, которые были оказаны клиникой пациенту по ДМС. Например, страховщики не оплачивают услугу, если лечебное учреждение не смогло подтвердить факт ее оказания. Более того, на клинику могут быть наложены штрафные санкции, превышающие стоимость данной услуги.
И, наконец, страховщики берут на себя обязательства по контролю качества медицинских услуг, которые оказываются в конкретной клинике. В случаях, когда доказан факт оказания некачественной стоматологической услуги, страховая компания должна обеспечить пациенту возможность перелечить зуб в другом медицинском учреждении.
Что должна делать стоматологическая клиника, чтобы избежать подобных проблем в работе со страховыми компаниями? Прежде всего необходимо уделять особое внимание вопросам качества ведения финансового учета, документооборота и внутреннего контроля. Медучреждение должно правильно подсчитывать стоимость оказанных услуг после лечения застрахованных пациентов, своевременно формировать акты выполненных работ и отслеживать поступившие средства на расчетный счет.
Один из способов усовершенствовать учет расчетов со страховщиками — максимально детализировать информацию и повысить прозрачность движения денежных средств по тем услугам, которые связаны с ДМС. Поэтому в отношениях между страховыми компаниями и стоматологическими клиниками так важен порядок в документообороте.
Чем так хороша автоматизация бизнес-процессов
Стоматологическая клиника сталкивается с проблемой: как наладить взаимодействие со страховщиками, не обременяя при этом сотрудников дополнительной нагрузкой. Вот здесь и приходит на помощь автоматизация документооборота.
Максимально снизив степень участия человека в документообороте, клиника не только упростит и ускорит сам процесс, но и сможет сократить ненужные административные расходы. При этом речь идет не только об автоматизации отправки и отслеживания документов по оказанным услугам, но и о получении данных о застрахованных пациентах от страховщиков.
Как рассказал в интервью Сергей Ключиков, руководитель проекта «Контур.Страхование», благодаря системе электронного документооборота (ЭДО), документы мгновенно доставляются до страховых компаний и клиники могут быстрее получить оплату.
«В отличие от бумажных, электронные документы невозможно потерять и испортить, а еще легко найти и представить по запросу контролирующих органов, – пояснил эксперт. – Отправить документы так же быстро можно и по электронной почте, но такой вариант не подходит для передачи персональных данных. “Контур.Страхование” позволяет отправлять документы по зашифрованному каналу, соблюдая требования закона 152-ФЗ».
По словам Ключикова, интеграция «Контур.Страхования» с медицинской информационной системой (МИС) позволяет сократить время обработки каждого документа на 80%. Обработать список из 1000 застрахованных лиц можно всего за 10-15 минут, тогда как вручную на такой объем пришлось бы потратить 2-3 дня.
«Еще одно преимущество автоматизации — сокращение риска ошибок в документах, – отметил руководитель проекта. – В интеграционном решении “Контур.Страхования” документы и данные автоматически загружаются в сервис, их не придется вносить вручную. При этом реестры на стороне страховой компании будут формироваться в ее собственном формате, что также ускоряет взаимодействие сторон».
И, наконец, электронный документооборот снижает затраты на бумагу, почтовую и курьерскую рассылку, а также ведение бумажного архива. А это, если посчитать, немалая экономия средств.
поставить на поток работу с пациентами
Как происходит электронный документооборот между клиникой и страховщиками
Для того чтобы работать с «Контур.Страхованием», лечебному учреждению потребуется программа автоматизации, такая как 1С:Медицина. Стоматологическая клиника. Подобное программное обеспечение позволит клинике отправлять реестры напрямую в «Контур.Страхование».
Взаимодействие с «Контур.Страхованием», в свою очередь, позволяет сторонам документооборота выполнять целый ряд задач:
- отправлять документы прямо из МИС без ручного ввода данных;
- передавать медицинские и персональные данные по защищенному каналу с соблюдением 152-ФЗ;
- отслеживать статусы документов онлайн и контролировать процессы;
- хранить документы с круглосуточным доступом к ним.
Технически сервис «Контур.Страхование» состоит из двух частей: зашифрованного канала (MEDI) и системы электронного документооборота «Контур.Диадок».
Через канал MEDI клиники и страховые обмениваются реестрами, списками застрахованных, гарантийными письмами и запросами на них, актами экспертизы. Эти документы содержат персональные данные, их передача по телекоммуникационным каналам связи должна быть защищена особым образом в соответствии с требованиями закона 152-ФЗ. Благодаря зашифрованному каналу в сервисе «Контур.Страхование» данные защищены от кражи и несанкционированного доступа.
Через «Контур.Диадок» клиники и страховые компании могут обмениваться оригиналами документов: договорами, допсоглашениями, обезличенными реестрами, счетами и актами. В частности, на основании реестров, переданных через защищенный канал, сервис формирует пакет документов, который стороны подписывают и отправляют в «Контур.Диадоке». Документы в системе ЭДО подписывают квалифицированной электронной подписью, что придает им юридическую силу.
Учимся на примерах: история «Центра стоматологической имплантологии»
Одной из клиник, внедривших эту технологию, стала сеть частных стоматологий «Центр стоматологической имплантологии» (ЦСИ). Финансовый директор компании Александра Левина поделилась с нашими читателями опытом ЦСИ в организации автоматизированного документооборота.
Для начала рассмотрим, как в ЦСИ обстояло дело с отправкой документов в страховые компании до и после подключения программы автоматизации.
Примеры создания документов в программе автоматизации
Для корректной отправки следует указывать в карточке контрагента его адрес в «Контур.Страхование», а также наименование договора:
Так создается акт выполненных работ по оказанным приемам:
Теперь можно отправлять документы:
В тот же момент в «Контур.Страхование» и системе электронного документооборота «Диадок» создается пакет документов для отправки в страховые компании. Остается дело за малым – подписание документов уполномоченным лицом. Как пояснила Александра Левина, переход на такую систему позволил клинике значительно сократить время обработки документов и трудозатраты.
При этом автоматизирован не только сам процесс отправки. Как только страховая компания принимает и подписывает пакет документов, их статус в программе автоматически меняется. А, значит, клиника может без лишних усилий отслеживать движение документов и держать процесс на контроле.
Загрузка списка застрахованных пациентов
Еще одна полезная функция – возможность загрузки списка застрахованных пациентов из «Контур.Страхования» напрямую в МИС.
«В настоящее время большинство страховых компаний, работающих на ДМС, для прикрепления пациентов к лечебному учреждению направляют данные по пациентам на его электронную почту», – рассказывает Александра Левина. – «Эти данные направляются в различных форматах, файлах. Списки прикрепляемых и открепляемых пациентов направляются ежедневно, в огромном количестве, поэтому требуется постоянный контроль за получаемыми списками».
А теперь сравним, как происходила работа со списками застрахованных пациентов до и после внедрения программы автоматизации.
В то же время Александра Левина пояснила, что в данный момент немногие страховые компании используют эту систему, но уже к концу года большинство крупных игроков рынка, скорее всего, смогут это делать. Первой страховой компанией, с которой ЦСИ автоматизировал работу по загрузке списков пациентов, была СК «Согласие». В ближайшие месяцы ЦСИ планирует подключить к этой системе еще четыре страховые компании.
Так выглядят списки прикрепляемых и открепляемых пациентов в программе автоматизации:
При этом каждый направленный пакет легко просматривать и проверять:
Для автоматизации бизнес-процессов ЦСИ использует программное обеспечение 1С:Медицина. Стоматологическая клиника, где есть весь необходимый функционал для работы стоматологии со страховыми компаниями.
Созданная на современной платформе «1С:Предприятие 8.3», программа обеспечивает высокую надежность системы, ее масштабируемость и позволяет настраивать интерфейс под каждого конкретного пользователя.
