Как заполнять медицинскую карту стоматологического больного в 2026 году: форма 043/у, ИДС, ЭМК и срок хранения

1. Кратко: что важно знать о форме 043/у в 2026 году
2. Нормативная база ведения медкарты стоматологического больного в 2026
3. Какие данные обязательно должны быть в форме 043/у
4. Как заполнять паспортную часть карты
5. Как заполнять медицинскую часть: пошагово
6. Информированное добровольное согласие (ИДС) по приказу 1051н
7. Рентгеновские снимки: хранение и юридическая роль
8. Особенности ведения карты: правила исправлений, подписи, защита ПДн
9. Электронная медкарта и ЕГИСЗ: что обязательно с 2025 года
10. Типичные ошибки заполнения карты 043/у и их последствия
11. Штрафы и контроль: что и сколько в 2026 году
12. Бумажная карта vs ЭМК: что выбрать в 2026
13. Часто задаваемые вопросы (FAQ)
14. Заключение

Медицинская карта — ключевой документ, регулирующий отношения с пациентами стоматологической клиники. Несмотря на то, что в 2025 году Минздрав утвердил новые формы амбулаторной документации (приказ № 274н) и порядок их ведения, действующей формой для стоматологий остается форма 043/у. Публикуем подробный гайд по заполнению и хранению медкарты стоматологического больного в 2026 году. 

Кратко: что важно знать о форме 043/у в 2026 году

• Форма 043/у де-факто сохраняет свою легитимность. Несмотря на то, что сам документ был отменен ещё в 1988 году, разъясняющее Письмо Минздрава № 01.10-8732 подтверждает законность его применения.
• С 01 сентября 2025 года в медучреждениях действует новая форма 025/у. Однако стоматологии по-прежнему могут использовать форму 043/у (до утверждения отдельного проекта новой стоматологической карты).
• Информированное добровольное согласие (ИДС) оформляется в соответствии с приказом № 1051н. Любая инвазивная манипуляция без подписанного бланка = незаконное медицинское вмешательство.
• Срок хранения стоматологической карты: 25 лет на бумаге и 50 лет в медицинской информационной системе (МИС). Данный норматив закреплен приказом Минздрава № 408.
• Все клиники обязаны передавать структурированные электронные медицинские документы (СЭМД) в ЕГИСЗ. Игнорирование этого требования нарушает условия ПП № 852 и влечет за собой крупные штрафы.
• Штрафы для разных учреждений различаются. Частные клиники штрафуют по ч. 4 ст. 14.1 КоАП РФ, а к госполиклиникам применяется ст. 19.20 КоАП. За утечку медицинских данных грозит штраф 10-15 млн руб. по ч. 16 ст. 13.11 КоАП независимо от объема сведений.
• Главными триггерами судебных претензий являются: отсутствие ИДС или обоснования клинического диагноза, а также расхождение сведений в карте с чеком и неправильная хронология самих записей.

Нормативная база ведения медкарты стоматологического больного в 2026

Правовой фундамент документооборота клиники — ФЗ-323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», который требует соблюдения врачебной тайны и предоставления пациенту информации о его здоровье.

Что действует, а что отменено: чек-лист по нормативке

• Письмо № 01.10-8732 подтверждает законность использования стоматологиями формы 043/у;
• Приказ № 274н утверждает новую форму 025/у, а также порядок ведения документации;
• Приказ № 1051н регламентирует порядок дачи ИДС и легитимную форму такого согласия;
• Приказ Минздрава № 408 устанавливает сроки хранения медицинской документации;
• Приказ № 203н вводит новые критерии оценки качества медицинской помощи;
• Перечень Росархива № 236 определяет общие сроки хранения управленческих и архивных документов;
• ФЗ-152 (в редакции от 24.06.2025) вводит прямой запрет первичного сбора данных в базах, расположенных не на территории РФ.

Примечание: согласно разъяснениям Минздрава, карты ортодонтического пациента необходимо вести по форме 043/у. Форма 043-1/у не применяется с 1 сентября 2025 года.

Какие данные обязательно должны быть в форме 043/у

Медицинская карта — структурированный документ, в котором ответственность за полноту данных строго разграничена между администратором и лечащим врачом. Первый заполняет паспортную часть, а второй — медицинскую. Только после этого пациенту даются на подпись ИДС и план лечения.

Таблица обязательных граф формы 043/у

Поле карты	Кто заполняет	Когда заполняется
Наименование клиники и ОГРН	Администратор	При заведении карты
ФИО, дата рождения, СНИЛС	Администратор	Первичное обращение
Адрес и контактный телефон	Администратор	Первичное обращение
Аллергологический статус	Администратор/Врач	До начала осмотра
Лист уточненных диагнозов	Врач	При постановке диагноза
Жалобы и анамнез	Врач	На каждом первичном визите
Зубная формула	Врач	Первичный осмотр (и обновление)
Клинический диагноз (МКБ-10)	Врач	После сбора анамнеза
План лечения	Врач	До начала вмешательства
Подпись пациента о согласии	Пациент	До начала вмешательства
Дневник приема	Врач	В день оказания услуги
Эпикриз	Врач	При завершении курса лечения

Как заполнять паспортную часть карты

«Шапка» документа должна содержать полное юридическое наименование клиники (в соответствии с уставом и лицензией), ОГРН, номер медицинской карты и точную дату ее регистрации. Сведения о пациенте вносятся без сокращений: ФИО, дата рождения, номер СНИЛС, данные полиса ОМС или ДМС (при наличии), а также адрес постоянной регистрации/адрес фактического проживания и действующий номер мобильного телефона.

Критически важным блоком паспортной части являются специальные отметки о соматическом статусе. Сюда выносится информация о непереносимости лекарственных препаратов (с указанием аллергена), группе крови и инфекционном статусе пациента (ВИЧ, вирусные гепатиты B и C, сифилис). Согласие на обработку персональных данных оформляется отдельным бланком и подшивается к обложке бумажной карты (или прикрепляется скан-копией в МИС).

Как заполнять медицинскую часть: пошагово

• Жалобы (Status praesens subjectivus): субъективные ощущения пациента своими словами.
• Анамнез жизни (Anamnesis vitae): краткая сводка об образе жизни, условиях труда и вредных привычках.
• Развитие настоящего заболевания (Anamnesis morbi): хронология возникновения боли.
• Перенесенные и сопутствующие заболевания: список патологий, которые могут повлиять на выбор анестетика или тактику хирургии.
• Объективный осмотр (Status praesens objectivus): внешняя конфигурация лица, состояние регионарных лимфатических узлов и степень открывания рта.
• Статус локалис (Status localis): детальное описание зоны поражения, включая состояние слизистой оболочки, уровень гигиены (ИГР-У), наличие над- и поддесневых зубных отложений, а также локализация кариозной полости и реакция на температурные раздражители.
• Диагноз по МКБ-10: текстовое описание и буквенно-цифровой код.
• План лечения: пошаговый перечень планируемых вмешательств с указанием альтернативных вариантов.

Примечание: план лечения в обязательном порядке скрепляется личной подписью пациента, подтверждающей ознакомление со стоимостью и сроками.

Лист уточненных диагнозов: что это и как заполнять

Лист уточненных диагнозов — быстрая хронологическая сводка стоматологической истории пациента. Этот раздел обычно находится в начале карты и представляет собой таблицу со следующими колонками:

• дата постановки диагноза;
• код по МКБ-10;
• полная клиническая формулировка диагноза;
• отметка о первичном (символ «+») или повторном установлении диагноза;
• личная подпись врача. 

Ведение листа уточненных диагнозов является обязательным условием для корректного формирования реестров счетов в системах ОМС и ДМС.

Зубная формула и обозначения: расширенная таблица

Графическая зубная формула заполняется при первичном осмотре и отражает статус всей зубочелюстной системы пациента. В России используется международная двухзначная нотация FDI, где первая цифра обозначает квадрант челюсти (1-4 для постоянных зубов по часовой стрелке, 5-8 для молочных), а вторая — порядковый номер зуба от резца к моляру.

Примечание: использованные обозначения впоследствии применяются для обоснования клинического диагноза и плана лечения.

Дневник приема: как записывать визиты

Все записи ведутся в строгой хронологической последовательности. Структура каждой записи включает: 

• дату приема;
• жалобы на момент текущего визита;
• объективную картину полости рта;
• подробное описание проведенных манипуляций;
• перечень использованных материалов с указанием объема анестетика;
• рекомендации и личную печать/подпись врача.

Пример записи: «Под инфильтрационной анестезией… проведено препарирование кариозной полости зуба 2.4 (II класс по Блэку). Медикаментозная обработка Хлоргексидином 2%. Наложена изолирующая прокладка, реставрация фотокомпозитом Estelite Sigma Quick. Шлифовка, полировка. Рекомендации предоставлены».

Расхождение между записями в дневнике приема и выбитым кассовым чеком или актом оказанных услуг — повод для претензии со стороны пациента. Кроме того, наличие пустых строк или абзацев, заполненных другим почерком/задним числом, дает основание обвинить клинику в фальсификации документов.

Эпикриз стоматологического больного

Эпикриз больного — это итоговое резюме по завершении полного курса лечения, а также при выписке пациента или его плановой передаче смежному специалисту. Структура данного раздела выглядит следующим образом:

• окончательный клинический диагноз;
• объем проведенных вмешательств;
• исход лечения (выздоровление, улучшение, ремиссия);
• долгосрочные рекомендации.

Пример: «Пациент Иванов К. А. находился на амбулаторном лечении с 01.03.2026 по 15.03.2026 с диагнозом К04.1 (некроз пульпы зуба 3.6). Проведено эндодонтическое лечение корневых каналов, восстановление коронковой части зуба билдап-композитом. Исход: улучшение. Рекомендовано: рациональное протезирование зуба 3.6 искусственной коронкой в течение 1 месяца, контрольная рентгенография через 6 месяцев».

Информированное добровольное согласие (ИДС) по приказу 1051н

Отсутствие в карте подписанного бланка ИДС превращает любую выполненную манипуляцию в юридически незаконное медицинское вмешательство. Порядок оформления согласия регламентирован приказом № 1051н.

Универсальное (общее) ИДС подписывается при первичном приеме и касается только неинвазивной диагностики. Любое специфическое вмешательство (эндодонтия, удаление зуба, имплантация, ортодонтическое лечение) требует отдельного детализированного бланка ИДС, содержащего полные ФИО пациента, перечень планируемых манипуляций, развернутую информацию о рисках и возможных осложнениях, а также подписи пациента и лечащего врача с датой.

Если ИДС формируется в МИС, документ подписывается усиленной квалифицированной электронной подписью (УКЭП) врача и простой электронной подписью (ПЭП) пациента через Госуслуги. В случае отказа подписывать ИДС врач обязан заполнить соответствующий бланк с разъяснением пациенту последствий такого решения.

Срок хранения ИДС и шаблоны

Срок хранения бланков ИДС и отказов идентичен сроку хранения самой амбулаторной карты: 25 лет на бумаге и 50 лет в МИС. Для минимизации рисков клиникам рекомендуется использовать типовые шаблоны ИДС, разработанные профильными комиссиями Стоматологической Ассоциации России (СтАР) отдельно для каждого направления: терапия, хирургия, ортопедия, имплантация, отбеливание и седация.

Рентгеновские снимки: хранение и юридическая роль

Рентгенограммы (ОПТГ, прицельные снимки, КЛКТ) выступают объективным и неоспоримым доказательством первоначального клинического статуса пациента и качества проведенного лечения (например, при обтурации корневых каналов) в случае возникновения юридических претензий, а также при спорах со страховыми компаниями.

В соответствии с приказом Минздрава № 408, протоколы рентгеновских исследований хранятся вместе с медкартой как её непосредственная часть — 25 лет на бумаге и 50 лет в МИС. Сроки хранения самих снимков установлены приказом № 560н: 2 года — без патологии, 5 лет — с патологией, 10 лет — снимки детей с патологией.

Пленочные снимки или распечатки обязаны иметь жесткую идентификационную маркировку: ФИО пациента, дата исследования и уникальный ID. При интеграции рентген-аппаратуры с МИС клиники снимки автоматически «привязываются» к профилю пациента и заверяются ЭЦП врача-рентгенолога.

Особенности ведения карты: правила исправлений, подписи, защита ПДн

Правила внесения исправлений в бумажную медкарту не допускают использования корректирующих жидкостей (штрихов) или плотного замазывания текста. Ошибочная запись зачеркивается одной тонкой линией так, чтобы исходный текст читался; рядом вносятся правильная формулировка, надпись «Исправленному верить», подпись врача и дата внесения корректировки.

При ведении медкарты необходимо уделить особое внимание безопасности персональных данных. Закон ФЗ-152 требует от стоматологии фиксировать факт доступа в электронном журнале, а также собирать согласия на обработку ПДн и хранить данные на серверах, расположенных на территории РФ. Экспертиза качества медпомощи страховыми компаниями осуществляется на основании приказа № 203н.

Чек-лист самопроверки врача перед закрытием карты

• Жалобы пациента — соответствуют поводу обращения;
• Анамнез заболевания — описан с указанием сроков;
• Клинический диагноз — обоснован объективными данными и рентгеном;
• План лечения — подписан пациентом;
• Отдельный бланк ИДС — вшит в карту;
• Дневник приема — содержит дату фактического визита;
• Графическая зубная формула — актуализирована по итогам лечения;
• Личная подпись — присутствует под каждой записью;
• Расхождения между записями и чеком — отсутствуют;
• Хронология записей — не нарушена;
• Исправления — оформлены по правилам;
• Итоговый эпикриз — оформлен по завершении курса.

Электронная медкарта и ЕГИСЗ: что обязательно с 2025 года

Все стоматологии обязаны передавать в Единую государственную информационную систему в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ) амбулаторные эпикризы и протоколы консультаций. Электронная медицинская карта (ЭМК), заверенная УКЭП лечащего врача, обладает такой же легитимностью, как и бумажная форма 043/у. 

Непередача СЭМД в ЕГИСЗ квалифицируется как нарушение требований ПП № 852. За подобный проступок юридическое лицо привлекается к ответственности по ст. 14.1 КоАП РФ. Отдельная статья за «непередачу в ЕГИСЗ со штрафом до 250 тыс. руб.» в КоАП не предусмотрена — санкции применяются за нарушение условий лицензирования.

Подключение стоматологии к ЕГИСЗ: что нужно от МИС

Для работы с ЕГИСЗ клиника должна быть зарегистрирована в Федеральном реестре медицинских организаций (ФРМО), а врачи — в Федеральном реестре медицинских работников (ФРМР). Минимальные технические требования к МИС включают:

• способность автоматически конвертировать данные в формат СЭМД;
• возможность подписания документа через УКЭП врача;
• наличие защищенного шлюза для передачи данных. 

При выборе программного обеспечения необходимо убедиться, что система адаптирована под требования приказа 274н и поддерживает формы 043/у и 025/у. Примером такого ПО является 1С:Медицина. Стоматологическая клиника — программа, специально разработанная для автоматизации процессов в стоматологии.

Типичные ошибки заполнения карты 043/у и их последствия

• Отсутствие ИДС или несоответствие ИДС фактическому вмешательству. Последствия: судебный иск, признание услуги незаконной, штраф и взыскание компенсации морального вреда.
• Отсутствие обоснования клинического диагноза. Последствия: 100% отказ страховой компании в оплате счета по ОМС или ДМС; невозможность защитить позицию врача при экспертизе качества.
• Расхождение «чек ↔ карта». Последствия: юридически обоснованная претензия пациента на возврат денежных средств за неоказанную услугу на основании отсутствия соответствующих записей в медкарте.
• Неправильная хронология записей или исправления корректором. Последствия: при проведении судебной экспертизы такие записи признаются юридически ничтожными.
• Отсутствие подписи пациента в плане лечения. Последствия: пациент может оспорить итоговую стоимость работ ввиду отсутствия доказательств, что он был согласен на эту смету.
• Краткий анамнез без описания развития заболевания. Последствия: прямое несоответствие критериям оценки качества медицинской помощи по новому приказу № 203н и соответствующий штраф.
• Копипаст шаблонной записи. Последствия: инспектор Росздравнадзора может расценить это как халатное отношение врача к своим обязанностям и дефект оказания медпомощи.

Штрафы и контроль: что и сколько в 2026 году

Контроль за легитимностью работы стоматологической клиники распределен между четырьмя ведомствами:

• Росздравнадзор: проверяет наличие и правильность оформления медицинской документации, соблюдение утвержденных порядков оказания помощи и соответствие услуг лицензии.
• Роскомнадзор: инспектирует законность сбора и защиты ПДн. 
• Роспотребнадзор: контролирует соблюдение санитарно-эпидемиологических правил (СанПиН) при хранении медкарт, а также наличие в дневниках приема отметок о сборе аллергологического и инфекционного анамнеза.
• ФОМС и страховые компании: проводят медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медпомощи.

Как подготовиться к плановой проверке: чек-лист из 8 пунктов

• Сверить данные в федеральных реестрах и убедиться, что клиника зарегистрирована в ФРМО, а медперсонал — в ФРМР с актуальными данными об аккредитации.
• Удостовериться, что структурированные электронные медицинские документы (СЭМД) успешно доставляются в федеральный контур.
• Проверить наличие детализированных, профильных ИДС на каждый вид вмешательства (хирургия, терапия, рентген), оформленных по требованиям приказа 1051н.
• Зафиксировать наличие в медкарте развернутых жалоб, подробного анамнеза, заполненной актуальной зубной формулы и клинического диагноза по МКБ-10.
• Сопоставить записи медицинских манипуляций в дневниках приема с выбитыми кассовыми чеками и подписанными пациентом сметами.
• Выяснить, собирает ли регистратура с пациентов два отдельных документа: согласие на обработку общих данных и согласие на обработку спецданных.
• Найти в бумажных картах ручные корректировки и убедиться, что они выполнены без использования штрих-корректоров.
• Убедиться, что протоколы исследований и КЛКТ надежно привязаны к электронным профилям пациентов в МИС с указанием ФИО и даты исследования.

Бумажная карта vs ЭМК: что выбрать в 2026

Критерий	Бумажная форма 043/у	Электронная медкарта (ЭМК)
Юридический статус	Легитимна, требует «живой» подписи	Легитимна при подписании УКЭП врача
Скорость заполнения	Низкая (ручной ввод)	Высокая (шаблоны, автозаполнение МИС)
Финансовые расходы	Затраты на бумагу, принтеры, физический архив	Оплата тарифов МИС, покупка токенов УКЭП
Защита от подделок	Низкая (риск утери, порчи)	Максимальная (версионирование, логи доступа)
Доступ для ЕГИСЗ	Требует ручной оцифровки для формирования СЭМД	Автоматическая интеграция и отправка
Требования к подписям	Собственноручная подпись врача и пациента	Обязательно наличие УКЭП у каждого врача
Риск штрафов	Утеря карты = штраф по ч. 4 ст. 14.1 КоАП	Утечка базы = многомиллионные штрафы по ст. 13.11 КоАП

Параллельный режим работы (когда врач печатает карту из МИС, а пациент ставит подпись) оправдан в переходный период (с «бумаги» на «цифру») или в государственных поликлиниках. При открытии новой частной стоматологии целесообразно сразу внедрять цифровую архитектуру. Так, платформа 1С:Медицина. Стоматологическая клиника автоматически формирует легитимные СЭМД, поддерживает работу с электронными цифровыми подписями и обеспечивает своевременную выгрузку данных в ЕГИСЗ.

Часто задаваемые вопросы (FAQ)

Действует ли форма 043/у в 2026 году?

Легитимность использования формы до утверждения нового специализированного приказа подтверждена Письмом № 01.10-8732.

Сколько хранится медкарта стоматологического больного?

Срок хранения медкарт составляет 25 лет на бумажном носителе и 50 лет в электронном виде (в МИС). Этот норматив закреплен приказом Минздрава № 408.

Можно ли вести карту только в электронном виде?

Для этого клиника должна быть подключена к ЕГИСЗ, а лечащий врач — подписывать каждую запись УКЭП. 

Что делать, если пациент отказывается подписывать ИДС?

Врач обязан оформить бланк отказа от медицинского вмешательства (форма № 1051н), разъяснив пациенту риски, и зафиксировать факт отказа в медкарте.

Какие штрафы за нарушение ведения медкарты в 2026?

Для частных клиник применяется ч. 4 ст. 14.1 КоАП РФ, которая предусматривает штраф до 200 тыс. руб. Государственные учреждения штрафуют по ст. 19.20 КоАП.

Кто заполняет паспортную часть карты?

Паспортную часть титульного листа заполняет администратор при первичном обращении пациента. Все данные вносятся только на основании документов, удостоверяющих личность.

Как исправить ошибку в карте?

Ошибочная запись зачеркивается одной тонкой чертой, а рядом вносятся правильная запись, пометка «исправленному верить», личная подпись врача и текущая дата. 

Обязательна ли передача данных в ЕГИСЗ?

Выгрузка данных в ЕГИСЗ обязательна для всех медицинских организаций, включая стоматологии. За нарушение этого требования можно получить штраф по ст. 14.1 КоАП РФ.

Заключение 

Грамотно заполненная медицинская карта формы 043/у — единственный легитимный инструмент защиты стоматологии при проверках надзорных органов или спорах с пациентами. Для минимизации рисков владельцу клиники необходимо провести аудит текущего документооборота, актуализировав все имеющиеся данные. Чтобы исключить влияние человеческого фактора, используйте систему 1С:Медицина. Стоматологическая клиника. Программа автоматически контролирует заполнение обязательных полей карты, формирует пакеты документов на подпись и обеспечивает выгрузку данных в ЕГИСЗ.