Как заполнять медицинскую карту стоматологического больного
- Что говорит законодательство
- Какие данные должны быть в медицинской карте
- Как ведется карта по форме 043/у
- Зачем хранить рентгеновские снимки
- Особенности ведения медицинских карт
- Как правильно хранить медкарты
Амбулаторная карта — важнейший документ для любого медицинского учреждения. Она заполняется лечащим врачом и содержит информацию о состоянии здоровья пациента, данные лабораторных исследований, а также сведения об основных этапах лечения. Чем тщательнее стоматология подходит к ведению документации, тем больше шансов обеспечить клиентам наилучший уход. Рассказываем, как правильно заполнять медицинскую карту стоматологического больного.
Что говорит законодательство
Основными учетными документами, используемыми в работе стоматологии, являются приказ № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» и приказ № 50 «О переходе на новую систему учета труда врачей стоматологического профиля и совершенствовании формы организации стоматологического приема».
Несмотря на то, что в 1988 и 2009 годах оба документа были признаны утратившими силу, новые учетные формы для ведения медицинских карт так и не появились. Поэтому стоматологические клиники продолжают использовать форму 043/у, утвержденную приказом № 1030. В своем письме № 14-6/24288 Министерство здравоохранения и социального развития РФ официально подтвердило правомочность такого положения дел.
Какие данные должны быть в медицинской карте
Контактные сведения. В карте должны быть указаны ФИО пациента, адрес его проживания, а также номер телефона или электронная почта. Эти данные необходимы для связи и оповещения об изменениях в расписании приемов или рассылки информации об акциях и скидках.
Даты приемов. Благодаря им, можно вести учет посещений и отслеживать истории болезней каждого пациента. Это также позволяет контролировать работу персонала, ведя учет отработанных часов сотрудников клиники.
Фамилия лечащего врача. В медицинской карте должны быть указаны фамилия и специализация лечащего врача каждого пациента. Это поможет оптимизировать работу регистратуры, повысив скорость обработки входящих обращений.
История болезни. При описании истории болезни пациентов важно использовать точные формулировки заболеваний и диагнозов. Это поможет избежать недоразумений и назначить адекватное лечение, соответствующее международным стандартам.
Врачебные рекомендации. В медицинской карте также должны содержаться рекомендации для пациента: график приема лекарств, предполагаемая дата следующего визита и т. д. Все назначения необходимо изложить максимально простым и доступным языком.
Как ведется карта по форме 043/у
Медицинская карта № 043 /y состоит из паспортной части, оформляемой в регистратуре при первичном обращении, и медицинской части, заполняемой лечащим врачом.
Паспортная часть
Каждой карте присваивается свой порядковый номер. Графы с указанием ФИО, даты рождения, пола и места жительства больного заполняются только при наличии паспорта. В карте также должен быть указан номер страхового полиса и согласие пациента на обработку персональных данных. Если пациент не достиг совершеннолетия, в карте указываются сведения о доверенном лице.
Чтобы стоматолог имел право оказывать свои услуги, пациент должен подписать добровольное согласие на проведение медицинских вмешательств. Этот документ оформляется в соответствии с приложением № 2 к приказу № 1177н Минздрава РФ и подшивается в карту отдельным листом. Согласие действует в течение всего пребывания пациента в стоматологии. При отказе от каких-либо видов вмешательств необходимо разъяснить последствия отказа.
Медицинская часть
Графа «диагноз» заполняется только после обследования больного. Жалобы записываются со слов пациента (или доверенного лица). Диагноз должен быть развернутым и соответствовать международной классификации стоматологических болезней на основе МКБ-10. Допускается последующее уточнение или изменение диагноза с обязательным указанием даты. В графу «перенесенные и сопутствующие заболевания» вносятся данные со слов пациента, а также информация из медицинской документации: выписки, консультативные заключения, справки, листы нетрудоспособности. В графе «развитие настоящего заболевания» указываются:
- время появления первых признаков болезни;
- ее причины;
- схема истории болезни;
- план лечения и его результаты.
Осмотр полости рта начинают с состояния твердых тканей зубов. Их состояние отмечают в зубной формуле с использованием официально принятых обозначений:
| Сокращение | Расшифровка |
| О | отсутствует |
| R | корень |
| C | кариес |
| P | пульпит |
| Pt | периодонтит |
| A | заболевание пародонта |
| K | коронка |
| I | искусственный |
Тип взаимоотношений зубных рядов записывают в графе «прикус». По данным визуального обследования описывается состояние слизистой оболочки полости рта. В графу «данные рентгенологических и лабораторных исследований» заносятся результаты клинических и других методов обследования, например рентгенограмм. При каждом повторном обращении в карте должна быть сделана новая запись, отражающая жалобы пациента, объективный статус настоящего заболевания и перечень лечебно-профилактических мероприятий.
На каждого больного заводится только одна карта. Если пациент посещает нескольких врачей, каждый записывает свои этапы лечения на отдельном вкладыше. Он представляет собой лист с указанием диагноза и схемы зубов, который вклеивается в карту.
В медицинскую карту стоматологического больного также подшиваются следующие вкладыши:
- лист уточненных диагнозов, куда вносят только впервые установленные заболевания, кроме инфекционных;
- лист отметок осмотра на онкопатологию;
- лист учета рентгенологических нагрузок, а также информация о дозах радиационного облучения, полученных пациентом при рентгенологических обследованиях;
- рентгеновские снимки зубов и челюстно-лицевой области.
Остановимся подробнее на последнем пункте.
Зачем хранить рентгеновские снимки
Юридическое обоснование
Во-первых, это необходимо для защиты клиники в случае появления претензий со стороны пациентов. Рентгеновские снимки могут использоваться как доказательство факта оказанных услуг. Однако здесь есть свои тонкости. Рентгенография обычно включается в прейскурант как отдельная позиция. Это дает пациенту право рассматривать рентген в качестве платной услуги, материальным выражением которой служит сам снимок, который он может затребовать для личных нужд.
Конечно, такая ситуация не совсем устраивает клинику. Поэтому можно включить в договор на оказание услуг пункт, согласно которому рентгеновские снимки будут являться частью медицинской карты, а значит — и собственностью учреждения. Либо выдать пациенту не само изображение, а его копию на бумаге или другом носителе.
Как правильно хранить рентгеновские снимки
Для безопасного хранения рентгеновских снимков рекомендуется использовать специальные архивные контейнеры, которые защищают пленку от воздействия от света и влаги. На каждое изображение должна быть нанесена маркировка с указанием даты снимка и фамилии пациента.
Чтобы избежать ошибок в обозначении сторон и принадлежности снимков, перед проявлением пленки можно написать на ней простым карандашом фамилию больного. Если маркировка производится с помощью бумажных наклеек, лучше всего наклеивать их не на само изображение, а в правом нижнем углу.
Особенности ведения медицинских карт
Медицинская карта стоматологического больного может быть бумажной или электронной. Главное, чтобы все записи соответствовали форме, утвержденной законом. Паспортная часть заполняется администратором клиники или медсестрой. Медицинская — только лечащим врачом.
Записи в карте должны быть разборчивыми. Исправления и помарки не допускаются. Формулировки диагнозов, анатомические образования, а также названия инструментов и лекарственных средств указываются с учетом официально используемой терминологии и без сокращений. Каждая новая запись подтверждается подписью и личной печатью стоматолога.
Не стоит недооценивать важность корректного оформления медицинской документации. Правильно заполненная история болезни воспитывает клиническое мышление, а также способность адекватно анализировать наблюдаемую картину заболевания и отмеченную симптоматику. Это помогает поставить верный диагноз и определить план лечения.
Как правильно хранить медкарты
Медицинская карта стоматологического больного может быть бумажной или электронной. Каждый вариант имеет свои преимущества и недостатки.
Преимущества бумажных карт
- простота использования. Бумажные карты привычны для многих медицинских работников и не требует обучения их дополнительным навыкам;
- экономичность. Использование бумажных карт не требует финансовых вложений, а также внедрения новых технологий и инструментов;
- отсутствие технических проблем. Данные, хранящиеся в бумажной карте, не подвержены риску потери из-за сбоев в работе ПО.
Недостатки бумажных карт
- ограниченный доступ. Бумажные карты не предусматривают возможность удаленного доступа для персонала клиники и ее филиалов;
- быстрый износ. При частом использовании бумажная карта может быстро прийти в негодность и потребовать замены;
- неэффективное использование пространства. Бумажные карты занимают много места, поэтому для их хранения требуется отдельный кабинет.
Преимущества электронных карт
- легкий доступ. Электронные карты обеспечивают возможность удаленного доступа к информации о пациентах;
- удобство использования. Современные МИС обладают интуитивно понятным интерфейсом, что помогает упростить сбор и обработку данных;
- безопасность. Использование электронных карт обеспечивает защиту персональных сведений о пациентах от кражи и утечек.
Недостатки электронных карт
- дополнительные расходы. Внедрение электронных карт сопряжено с определенными расходами на установку и настройку программного обеспечения;
- необходимость обучения персонала. Переход на электронные карт требует обучения персонала новым методам работы с данными;
- технические сбои. Сбои в работе МИС могут привести к задержкам, а то и вовсе стать причиной потери важных сведений о пациентах.
Выбирая между бумажными и электронными медкартами, необходимо руководствоваться потребностями бизнеса. В некоторых случаях целесообразно использовать оба варианта. Важно помнить, что бумажная медкарта должна храниться в клинике — выдавать ее пациенту на руки запрещено. Если больной захочет ознакомиться с выписками, следует распечатать их на отдельных бланках.
Законодательство обязывает хранить медкарту в регистратуре в течение 5 лет с момента последнего обращения пациента. После этого документация может быть передана в архив.
всегда под рукой
Современные системы управления бизнесом позволяют оптимизировать ведение документации и упростить работу медучреждения. Примером такой программы может служить 1С:Медицина. Стоматологическая клиника: https://stoma1c.ru/. С ее помощью удобно осуществлять сбор и обработку данных о пациентах, а также анализировать полученную информацию.
