Как заполнять медицинскую карту стоматологического больного
- Что говорит законодательство
- Какие данные должны быть в медицинской карте
- Как ведется карта по форме 043/у
- Зачем хранить рентгеновские снимки
- Особенности ведения медицинской карты
- Как правильно хранить медкарты
Амбулаторная карта — важнейший документ для любого медицинского учреждения. Она заполняется лечащим врачом и содержит информацию о состоянии здоровья пациента, данные лабораторных исследований, а также сведения об основных этапах лечения. Чем тщательнее стоматология подходит к ведению документации, тем больше шансов обеспечить клиентам наилучший уход. Рассказываем, как правильно заполнять медицинскую карту стоматологического больного.
Что говорит законодательство
В 1980 году Министерство здравоохранения СССР приказом №1030 утвердило форму 043/у, предназначенную для стоматологических клиник. Однако уже в 1988 году было издано новое постановление, который отменяло все положения приказа №1030. Новых актов, устанавливающих единую форму оформления стоматологической документации, с тех пор не появлялось.
Тем не менее, Минздравсоцразвития РФ продолжает регулярно ссылаться на положения приказа № 1030. Так в 2009 году было опубликовано письмо, в котором стоматологам было рекомендовано использовать бланки формы 043/у для учета своей деятельности.
Действующее законодательство не обязывает вести карты стоматологических больных в соответствии с формой 043/у. Однако большинство стоматологий использует именно ее, внося в документацию некоторые изменения. Например, распечатывая карты в формате А4 вместо А5.
Какие данные должны быть в медицинской карте
Сначала мы рассмотрим общие рекомендации по оформлению. А затем перейдем к конкретному случаю — форме 043/у. Итак, в амбулаторной карте стоматологического больного должны содержаться следующие сведения:
1. Контактные данные
Эта информация нужна, чтобы связаться с пациентом в случае необходимости. Например, если стоматологу потребуется перенести прием на другое время. Кроме того, контактные данные можно использовать для рекламных рассылок и других маркетинговых активностей.
2. Даты приемов
С помощью этой информации можно отслеживать историю взаимодействия с пациентами и график работы стоматологов, чтобы вести учет фактически отработанного времени персонала. Как правило, дата вводится в формате «19.09.2022» или «19 сентября 2022 года».
3. Фамилия лечащего врача
Эта информация поможет понять, сколько пациентов прикреплено к тому или иному стоматологу. В случае повторного обращения в клинику администратор сможет быстро подсказать, какой врач обслуживал клиента в прошлые посещения.
4. Описание плана лечения
В этот раздел должны вноситься сведения обо всех процедурах, выполненных во время приема. При описании важно придерживаться точных формулировок, чтобы избежать двусмысленного толкования диагнозов другими врачами. Это поможет сделать обслуживание более качественным.
5. Инструкции по последующему уходу
Врачебные инструкции могут включать такие моменты, как прием лекарств, отказ от некоторых продуктов, более частое использование зубной нити и т. д. Указания должными быть краткими и четкими, чтобы пациент мог разобраться в них без посторонней помощи.
Как ведется карта по форме 043/у
Медицинская карта № 043 /y состоит из паспортной части, оформляемой в регистратуре при первичном обращении, и медицинской части, которая заполняется лечащим врачом.
Паспортная часть
Каждой карте присваивается порядковый номер, который регистрируется в CRM. Графы с указанием ФИО, даты рождения, пола, адреса и места жительства больного заполняются администратором только при наличии паспорта или иного документа, подтверждающего личность. Также необходимо указать название страховой компании и номер полиса. Кроме того, требуется получить согласие на предоставление, хранение и обработку персональных данных. Если пациент несовершеннолетний, в карте указывается доверенное лицо и его контактная информация.
Чтобы стоматолог мог оказать квалифицированную помощь, больной должен подписать «Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств». Этот документ оформляется в соответствии с приложением № 2 к приказу № 1177н Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. и подшивается в карту отдельным листом. Добровольное согласие действует в течение всего срока пребывания в стоматологии. При отказе от каких-либо видов вмешательств пациенту должны быть разъяснены последствия такого отказа.
Медицинская часть
Графа «диагноз» заполняется только после обследования больного. Жалобы записываются со слов пациента (или доверенного лица). Диагноз должен быть развернутым и соответствовать международной классификации стоматологических болезней на основе МКБ-10. Допускается его последующее уточнение или изменение с обязательным указанием даты.
В графу «перенесенные и сопутствующие заболевания» вносятся данные со слов пациента, а также информация из медицинской документации: выписки, консультативные заключения, справки, листы нетрудоспособности. В графе «развитие настоящего заболевания» указываются:
- время появления первых признаков болезни;
- ее причины;
- схема истории болезни;
- план лечения и его результаты.
Осмотр полости рта начинают с состояния твердых тканей зубов. Их состояние отмечают в зубной формуле с использованием официально принятых обозначений:
| Сокращение | Расшифровка |
| О | отсутствует |
| R | корень |
| C | кариес |
| P | пульпит |
| Pt | периодонтит |
| A | заболевание пародонта |
| K | коронка |
| I | искусственный |
Тип взаимоотношений зубных рядов записывают в графе «прикус». По данным визуального обследования описывается состояние слизистой оболочки полости рта.
В графу «данные рентгенологических и лабораторных исследований» заносятся результаты клинических и других методов обследования, например рентгенограмм. При каждом повторном обращении в карте должна быть сделана новая запись, отражающая жалобы пациента, объективный статус настоящего заболевания и перечень лечебно-профилактических мероприятий.
На каждого больного заводится только одна карта. Если пациент посещает нескольких врачей, каждый записывает свои этапы лечения на отдельном вкладыше. Он представляет собой лист с указанием диагноза и схемы зубов, который вклеивается в карту.
В медицинскую карту стоматологического больного также подшиваются следующие вкладыши:
- лист уточненных диагнозов, куда вносят только впервые установленные заболевания, кроме инфекционных;
- лист отметок осмотра на онкопатологию;
- лист учета рентгенологических нагрузок, а также информация о дозах радиационного облучения, полученных пациентом при рентгенологических обследованиях;
- рентгеновские снимки зубов и челюстно-лицевой области.
Остановимся подробнее на последнем пункте.
Зачем хранить рентгеновские снимки
Из всей доказательной базы, которая используется при рассмотрении претензий потребителей в суде, рентгеновские снимки имеют наибольшее значение. Рассмотрим это на примере.
Пациент лечил зубы в нескольких клиниках, в каждой из которых он делал рентгеновские снимки. Везде имелись документы, подтверждающие факт оказания услуг: договоры, записи в медкарте, квитанции об оплате. В одной из стоматологий во время лечения отломился кусочек врачебного инструмента, который остался в канале зуба. Однако пациент подал в суд на не это учреждение, а на самое богатое. И выиграл суд.
Почему клиника не смогла доказать факт мошенничества? Потому что руководство не предоставило в суде рентгеновские снимки, которые бы доказывали факт корректно проведенного лечения. Оригиналы и копии остались у пациента. Именно поэтому любая стоматология должна быть заинтересована в том, чтобы хранить рентгеновские снимки. Однако здесь существуют определенные юридические тонкости.
Дело в том, что обычно рентгенография включается в прейскурант как отдельная позиция. Поэтому пациент имеет право рассматривать выполненный рентген как платную услугу, материальным выражением которой является рентгеновский снимок. И, на основании Гражданского кодекса Российской Федерации и Закона «О защите прав потребителей», сделать снимок для личных нужд.
Конечно, такая ситуация не совсем устраивает клинику. Поэтому можно использовать следующие варианты:
- включить в договор на оказание услуг пункт, согласно которому рентгеновские снимки, выполненные в клинике, являются неотъемлемой частью медицинской карты стоматологического больного. В этом случае все снимки, сделанные в клинике, остаются ее собственностью на основании соглашения, заключенного с пациентом.
- выдать пациенту не само изображение, а его копию на бумаге или другом носителе. Например, распечатку отсканированного изображения.
Все вышесказанное относится к медицинской карте, которая ведется по форме № 043/y. Если клиника использует другую, могут возникнуть проблемы. Пациенту достаточно подать ходатайство о подтверждении карты, чтобы суд признал форму заполнения документации незаконной. Это позволит не принимать карту в качестве письменного доказательства и проигнорировать все сделанные записи. После этого пациент вправе обвинить клинику в ненадлежащем ведении учета. Чтобы избежать этого, стоматологии используют вкладыши или информационные листы, которые учитывают специфику конкретной клиники.
Особенности ведения медицинской карты
Медицинская карта стоматологического больного может быть бумажной или электронной. Главное, чтобы все записи соответствовали форме, утвержденной законом. Паспортная часть заполняется администратором клиники или медсестрой. Медицинская — только лечащим врачом.
Записи в карте должны быть разборчивыми. Исправления и помарки не допускаются. Формулировки диагнозов, анатомические образования, а также названия инструментов и лекарственных средств указываются с учетом официально используемой терминологии и без сокращений. Каждая новая запись подтверждается подписью и личной печатью стоматолога.
Не стоит недооценивать важность корректного оформления медицинской документации. Правильно заполненная история болезни воспитывает клиническое мышление, а также способность адекватно анализировать наблюдаемую картину заболевания и отмеченную симптоматику. Это помогает поставить верный диагноз и определить план лечения.
Как правильно хранить медкарты
Амбулаторная карта должна храниться в медицинском учреждении. Выдавать ее пациенту на руки запрещено. Если больной захочет ознакомиться с выписками более подробно, следует распечатать отдельные бланки.
Медицинская карта считается юридическим документом. Законодательство обязывает хранить карту в регистратуре в течение 5 лет с того момента, когда пациент последний раз обращался в стоматологию. После вся документация передается в архив. Содержание медицинских карт должно исключать возможность нарушения конфиденциальности и незаконного доступа. Поэтому лучше всего держать их под замком.
всегда под рукой
Медицинская карта должна храниться в надежном месте, чтобы к ней можно было легко получить доступ в случае чрезвычайной ситуации. Современные программы управления бизнесом позволяют перевести всю документацию в электронный формат и упростить процесс оказания услуг. Оставьте заявку на подключение 1С:Медицина. Стоматологическая клиника, и наши менеджеры свяжутся с вами для бесплатной консультации!
